产科出血性休克的救治.doc

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蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿芄薂螄膈莇莄螀膇膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁蚈袁螂肁蒁螇螁膃蚆蚃袀芅葿薈衿莈节袇袈肇蒈袃袇芀芀蝿袇莂薆蚅袆肁荿薁袅膄薄袀袄芆莇螆羃莈薂蚂羂肈莅薈羁膀薁蒄羁莃莄袂羀肂虿螈罿膅蒂蚄羈芇蚇薀羇荿蒀衿肆聿芃螅肅膁蒈蚁肅芄芁蚇肄肃蒇薃肃膆莀袁肂芈薅螇肁莀莈蚃肀肀薃蕿腿膂莆袈腿 产 科 出 血 性 休 克 的 救 治中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 徐蕴华北京东城区帅府园 1号 100730前言：产科经常会遇到出血情况，短时间内孕产妇严重大量出血，导致休克，抢救不及时不得力，进一步引起死亡，至今然产科出血仍然是孕产妇死亡第一位原因，为此很有必要进行对产科出血性休克的救治进行复习。一、 休克的定义和分类：（一）休克定义：由于各种不同原因，发生急性循环障碍，使得组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。循环功能的维持依靠心脏收缩、一定血容量、周围血管阻力三者共同完成。 心脏收缩 循环功能 周围血管阻力 一定血容量 （二）休克分类：心源性休克、低血容量休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克。 （三）产科出血性休克: 属于低血容量休克，低血容量休克是指短时间内丢失大量血液，引起循环血量锐减所致休克。特点是以静脉压低、外周阻力增加、心动过速, 严重时血压下降，心率下降，无尿，意识丧失，酸中毒，抢救不力，产生各种并发症，甚至引起死亡。 二、妊娠期心脏及血液系统变化：(一)妊娠期血容量变化妊娠期血容量明显增加，与非妊娠时相比，高峰时增加40-45%，不同合并症孕妇血容量增加可以有很大差异。妊娠期血容量增加以适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位时回心血量减少，增加的血容量有代偿作用，用以保护母亲和胎儿，如产后出血时，暂时起到保护产妇作用。孕妇血容量增加自妊娠6周开始，20-32周增加迅速，32-34周达高峰，以后平稳维持到分娩。不同孕期的出血，亦应考虑到孕周与血容量的关系。如：妊高征、宫外孕、正常妊娠等不同情况下产后出血，丢失血量占母体血量比例应正确估计。血容量增加，包括血浆和红细胞，其中血浆增加多于红细胞，平均增加1500ml,其中红细胞约增加500ml，血浆增加1000ml, 形成血液稀释。孕产妇妊娠晚期出血有更大的耐受性。 (二)妊娠期血红蛋白浓度和红细胞压积改变妊娠期血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积都有轻度下降，继之全血粘度下降。妊娠足月时由于血液稀释, 血红蛋白应在110g/L，红细胞压积在3134%，红细胞计数约为3.61012/L。供纠正出血性休克时参考。 （三）妊娠期血压改变妊娠妇女血压受不同体位影响，坐位血压最高，仰卧时血压比较低，侧卧时血压最低。妊娠晚期，下腔静脉压迫综合征发生时，回心血量减少，血压下降。妊娠期周围血管阻力下降，由于孕酮水平升高，舒张平滑肌，血管扩张。妊娠24周前平均收缩压下降510mmHg，舒张压下降1015mmHg，此时脉压差稍增加。妊娠24周以后收缩压和舒张压都有少许上升，妊娠足月时恢复到妊娠前水平。妊高征时血压升高，血液浓缩，产后血压突然下降，应正确考虑出血量，妊高征时小动脉痉挛，休克时加重小动脉痉挛，器官损伤在原有基础上加重。 （四）妊娠期血液动力学改变1、妊娠晚期心率、心输出量、心搏量预期升高2、全身和肺血管阻力明显下降3、血清胶体渗透压下降4、肺毛细血管楔压和中心静脉压无明显改变结论:晚期妊娠不伴有血液动力方面左室功能重大改变。 三、产科失血性休克病理生理改变(一)心血管反应：1、 血量迅速丢失，颈静脉窦和大血管壁压力感受器受刺激，交感神经兴奋，心跳加快，心脏收缩加强，小动脉收缩，静脉收缩，增加有效血容量。 皮肤、肾脏、肠道、肢体血管收缩。心、脑血管收缩很少。2、 微循环内循环血量降低，毛细血管壁压降低，渗透压不变，组织间液转向毛细血 管，增加血容量。 部分闭合的小动、静脉短路，微循环闭合，细胞缺氧，细胞无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒。 （二）血液及体液分布：1、 正常人如果体重70公斤，红细胞容量约2升，血浆容量约3升，总血容量5升，血细胞压积为 40%，组织间液约11升，细胞内液约26升。 2、正常血液分布65%75%在静脉系统，11%20%在动脉系统，其他在毛细血管及周围。2、 产科失血是指血浆和血细胞同时丢失，妊娠晚期孕妇血容量在50006000ml，血细胞压积低于 正常人。4、血量丢失不多时（如15%），细胞间液进入血管，细胞内液外出，进入细胞间隙， 24小时达到平衡，血液稀释，血细胞压积降低。5、出血严重时，不能通过以上机制达到平衡。血量丢失过多，一时不能补充， 血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内渗到组织间隙，通过钠、钾泵作 用，进入细胞，细胞水肿。组织间液减少，休克加重。 （三）内分泌反应：1、（肾上腺髓质）儿茶酚胺增加，减少胰岛素分泌（升高血糖）2、（肾上腺皮质）醛固酮增加，保钠排钾，（升压）3、（垂体后叶） 加压抗利尿激素增加（升压、保水） （四）肾脏反应：低血容量休克，肾血管收缩，肾小球过泸率减少，尿量减少，尿浓缩，严重时无尿。 （五）肺反应：低血容量，肺血管收缩，肺供血不足，肺水肿，肺内气体交换减少，成人呼吸窘迫综合征。 （六）胃肠道：缺血缺氧改变，应激性溃疡，出血。 （七）心肌缺血：心前区痛，心率由加快到减慢，心肌缺血缺氧受损，严重时停止跳动。 （八）脑缺血缺氧：脑水肿，昏迷，意识丧失，抽搐，抢救成活，晚期席汉氏综合症。 四、产科出血性休克的监测：（一）一般临床表现：1、休克前期：血压稍降或微升。2、休克早期；病人烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷。3、休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿。 （二） 监测指标：1、出血量：出血量估计，根据接血器只能反应外出血量；腹部移动性浊音；血细胞压积或血红蛋白反应滞后，血止2436小时才能如实反应；血压、心率在失血早期也不能反应出血量。 利用休克指数可以提供失血量的参考：（正常个体）正常值是0 .54， 公式：休克指数=心率收缩压 休克指数与失血量关系休克指数估计失血量占循环血量比例10 1000 23% 15 1500 33% 20 2000 43% 例如:某人心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120/80=1.5，出血量估计1500ml。 一般情况下，如果收缩压1000ml 2、血压：（收缩压100次/分,休克时由快到慢。 4、呼吸 5、 体温 6、尿量：少尿：每小时2530ml, 24h97%) 11、血红蛋白或血细胞压积：正常孕妇，血红蛋白应在110g/L，红细胞压积在3134%，红细胞计数约为3.61012/L。供出血性休克时参考。 12、血小板：产后大出血常伴有DIC, 应列为常规监测项目 13、血清乳酸：(正常1mmol/L，乳酸中毒时：乳酸5mmol/L，pH7.35) 14、二氧化碳结合力：（正常2034mmol/L）了解酸中毒情况 15、电解质 16、肝、肾功能 17、DIC有关指标 18、床旁综合监护：心电图、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、呼吸、血氧饱和度 五、产科失血性休克治疗：基本治疗项目包括：体位、止血、开通路、补充血容量、给氧、保温、纠正酸中毒、应用心血管药物、利尿药、预防感染。 （一） 补充血容量：1、原则：（1）尽快停止继续出血（根据出血部位、原因、方法）（2）及时补充（开辟输液通路）（3）补充足够血容量（总量超过失血量）（其中出多少血尽量于术后补足）（4）保证血液有足够携氧能力（5）根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞压积等,调整液量及品种。先多后少、先快后慢、先盐后糖、总入量大于出量。目的补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液。出血严重性分级和内稳定状态见下表： 急性出血后的内稳定状态 出血严重性失血量（ml） 占总血量（%）血压(kPa) 血浆容量(mL) 间质液（L） 尿量(ml/min) 紧急液体需要（L） 级750 10-15 16.0/10.7 4600 11 1.0 2 级1000-1250 20-25 15.3/10.7 3800 9 0.3 4 级1500-1750 30-35 12.0/5.3 3200 7 0.1 7 级2000-3000 40-45 8.0/5.3 2500 56 0 10 （6）输血输液品种选择及顺序： 根据出血量的估计决定输血和输液品种和量出血量ml 输血量晶体ml 胶体ml 1000 低右500或血浆10003000 70% 平衡盐水2000 低右500或血浆3000 80%(新鲜) 平衡盐水2000+NaHCO3+Ca 低右500或血浆500 根据失血量估计给血给液体比例失血量占总血量晶体胶体血液40% 3 1 1 80%90% 3 1 1.52 2、血及血液制品简介： 全 血 (新 鲜 最 好 )：应知ABO 和Rh血型，需要配血。全血内含红细胞、白细胞、血小板、血浆。新鲜血奖含有凝血因子和未破坏的血小板，输血尽量新鲜。红细胞有携氧能力。 压缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力 输血速度 ：为维持血压稳定, 维持尿量2530ml/h, 避免心力衰竭, 建议按以下速度控制: 输血速度 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 每输ACD血3000ml,补充1克钙。 血 浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，内含全部凝血因子，可以较长时间保留在血管内。 血 小 板 ：多用于凝血障碍 3、晶体溶液 生 理 盐 水 ：0.9% NaCl,含Cl 较细胞外液高50%，酸性，过多输入，加重酸中毒，高Cl血症。抢救时等渗，快捷。 林 格 氏 液 : 等渗，含0.85%NaCl, 03%KCl, 0.033%CaCl2 乳 酸 林 格 氏 液（平衡液 :电解质浓度和PH 等于细胞外液）：电解质含量与血浆类似，输入后1/3留血管内扩容，2/3补充细胞外液，可以恢复血容量，改善微环境，降低血粘度，改善毛细血管灌注，纠酸，防止肾衰，抑制抗利尿激素和醛固酮分泌，可以补钠，目前最常用。但是，如果休克时间长，血容量严重不足，影响乳酸代谢，可以用碳酸氢钠林格氏液。 碳 酸 氢 钠 林 格 氏 液（平衡液）：1000毫升林格氏液加5%碳酸氢钠100毫升， Na、Cl比例同细胞外液， 5%葡 萄 糖 液 ：一般不用，当需要输水限盐时，为等渗目的用5%葡萄糖。 4、胶体 低（中）分 子 右 旋 糖 酐： 长链分子葡萄糖，疏通红细胞，增加组织灌注，增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍血管阻力，改善心脑循环, 抑制细胞代谢，降低组织耗氧。排泄快，维持胶体渗透压和扩容，大量输入引起溶血。本品应在给电解质基础上，适量应用。 血 浆：见血制品 706 代 血 浆：羧乙基淀粉，分子量2.54.5万，扩充血容量，降低血浆粘度，减少红细胞集聚，疏通微循环。血 定 安（琥珀酸明胶注射液）: 500毫升/瓶，含琥珀酸明胶20克、lcl化钠3.5克、氢氧化钙0.68克。渗透压274mOsm/l 。分子量2.3万。 （二） 纠正酸中毒：轻度酸中毒，不需要处理，等待自然恢复。 重度酸中毒：动脉血PH7.1 时，对心肌有损害，给碳酸氢钠，剂量公式： 碳酸氢钠需要量(mEq毫当量)=体重(公斤) X 0.2 X (27-HCO3 mEq/l) HCO3 分子量= 1+12+48 = 61 NaHCO3 分子量=23+61=84 5%碳酸氢钠100ml=5克碳酸氢钠 5克碳酸氢钠=5/84=0.0595mol=59.5mmol 例如：体重60公斤，碳酸氢根24 根据公式计算 ：60 X 0.2 X (27-24)= 36 mmol 先给需要量的1/2，再根据血气分析调整用量。 根据二氧化碳结合力计算：5%碳酸氢钠 5ml/kg体重，单次剂量提高二氧化碳结合力45mmol 11.2%乳酸钠3ml/kg 体重，单次剂量提高二氧化碳结合力45mmol (三） 应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（90mmHg 中心静脉压：回升到正常脉压差: 30 脉搏: 30ml/h 血气分析：正常一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁节蚁螈袁肅薇螇羃芀蒃袇肆肃荿袆螅艿芅袅羈肂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅袂袂莅莁袂羄膈蚀羁肆莄薆羀腿膆蒂罿袈莂莈薅肁膅莄薅膃蒀蚃薄袃芃蕿薃羅葿蒅薂肇芁莁薁膀肄虿蚀衿芀薅虿羂肂蒁虿膄芈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆蚂蚆肈腿薈蚅膀莅蒄蚄袀膇莀螃羂莃芆螃肅膆薄螂螄莁薀螁羇芄蒆螀聿葿莂蝿膁