护士临床综合能力考核评价标准.doc

护士临床综合能力考核评价标准（N1N4）项目评定标准标准分扣分标准护理程序(100分)护理评估能力(25分)病史采集全面（包括病人一般情况、主诉、现病史、过去史、家族史、过敏史、用药史、月经史、生育史、自理能力评分、压疮、跌倒、坠床等风险因素评分、饮食、活动、睡眠、大小便、心理社会状态等）5现场查看：根据病人实际情况、专科特点，少汇报一项内容扣1分汇报病史层次分明、重点突出；语言使用恰当、有针对性3现场查看：1.层次不清楚、重点不突出扣1分2.用词不当、缺乏针对性扣1分正确评估病情动态变化（能说出对病人的病情转归及对护理工作有影响的相关症状、体征、生化等指标变化的过程）5现场查看：一处未体现动态变化过程扣1分掌握病人住院以后的治疗措施（用药、特殊检查等）4现场查看：治疗措施汇报不全扣12分评估病人目前的状态（包括生命体征、意识状态、活动能力、症状、阳性体征、出入量、有无并发症、各种监护仪器的评估、跌倒、烫伤、压疮等风险的评估、病人生活自理能力等、心理社会评估、辅助检查）8现场查看：1.根据病人实际情况，少评估一项内容扣1分2.未体现专科护理特点扣1分3.重点不突出、条理不清扣1分4.不能正确使用仪器，一处不合格扣1分分析判断能力(15分)根据评估，综合分析得出病人的个性化护理问题和措施，问题全面，有轻重缓急10现场查看：1.护理问题少一项扣2分，一项不准确扣1分，未体现轻 重缓急扣1分 2.护理措施少一项扣1分 3.护理问题或护理措施缺乏个性化扣1分对可能出现的并发症了解清楚，明确观察重点5现场查看：1.潜在并发症回答少一项扣1分2.每项并发症的观察重点少一点扣1分基础护理(6分)1.床单元整洁，晨晚间护理到位2.基础护理落实：根据病情及病人需求，协助刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴及尿道口的护理、修剪指/趾甲、排尿、排便、更换衣裤被褥等。确保病人三短六洁，特殊病人给予口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背等，避免护理并发症发生3.饮食护理落实，饮食与医嘱相符。有饮食摄入/禁忌指导。协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食6现场查看：1.床单元有污迹扣1分，不平整扣0.5分2.病人“三短六洁”一项不到位扣0.5分，口腔不清洁扣1分，头发油腻扣1分，身体上有污迹或有异味扣1分3.鼻饲、吸痰由陪客或护理员完成，一项扣2分，翻身依赖陪客完成扣1分4.饮食与医嘱不符扣1分，未协助需要协助就餐的病人扣0.5分护理程序(100分)临床护理能力(50分)舒适护理(5分)1.根据病情指导病人采取正确体位，病人安全、舒适，肢体处于功能位，必 要时协助病人床上移动2.保护病人的隐私5现场查看：1.病人肢体未处于功能位扣1分，卧位不适扣0.5分2.评估时未注意保护病人隐私扣1分导管护理(8分)1.导管妥善固定、无扭曲，引流通畅、局部清洁、干燥，观察并记录引流液 的量、色、性状2.各管道标识、警示标识明显，病人及家属了解8现场查看：1.导管局部不干燥、不洁、固定不稳妥、扭曲、受压、 引流不畅，一项不符扣2分2.无管道标识或警示标识扣2分专科护理(10分)1.护士熟练掌握常见症状及相关疾病的护理常规、病情观察要点，各项措施落实到位2.熟练掌握各项报警参数的意义及处理方法3.检查、治疗、护理、手术前后解释、交待清楚10现场查看：1.护士回答症状或护理常规、病情观察要点不全，扣13分，重点不突出或层次不清扣1分2.护理措施落实不到位，一项口1分3.监护仪报警参数设置不合理扣1分，报警关闭扣2分4.病人或陪客对特殊检查、治疗、手术前后的注意事项知晓不全扣1分安全护理(10分)1.对制动、实施约束的病人有知情同意、评估手段和安全防范措施2.有压疮发生可能者及时填写压疮护理记录单，采取有效的护理措施，记录齐全3.重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）的感染预防有具体措施,并认真落实4.对有潜在危险行为的住院病人（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发恶化等），进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外5.有防跌倒、坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮等标识并及时告知病人6.危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送7.熟知突发事件的应急预案 8.意识不清或抽搐病人有防护措施10现场查看：1.未及时评估约束的有效性及安全性扣1分2.防压疮措施落实不到位扣1分3.重点部位的感染防范措施未落实到位扣1分4.对有潜在危险行为的住院病人，未进行逐级预警备案扣1分，未严格交接班扣0.5分，防护措施未落实到位扣1分5.安全警示标识不齐全，扣1分6.危重病人及行动不便病人外出检查无专人护送扣1分7.护士回答突发事件应急预案不全面扣1分8.意识不清或抽搐病人防护措施落实不到位扣1分健康教育(6分)1.根据病情提供康复指导，并发症预防措施到位2.病人能够知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项，健康教育有效率95%6现场查看：1.康复指导病人、陪客掌握不全扣1分，落实不到位扣1分2.病人对治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项掌握95%，执行不到位扣1分人文护理(5分)1.护理过程中人性化措施落实到位，与病人家属沟通良好，做好心理护理2.能及时处理病人临时需求5现场查看：1.护理过程中，未体现人文化关怀扣1分2.未评估病人心理状态扣0.5分，心理护理落实不到位 扣0.5分3.护士与病人、家属沟通交流不到位扣1分4.未能及时处理病人的需求扣1分护理文件(10分)1.护理记录客观、准确、完整2.巡视记录及时，输液滴速与实际相符10现场查看：1.护理记录未体现专科护理内容扣1分，病人有病情变 化，护理记录不及时扣2分2.巡视卡记录不及时扣1分，输液滴速与实际不符扣1分3.监护数据记录不及时扣1分护理理论(100分)应知应会(30分)实用临床护理“三基”应知应会及与本专科疾病相关知识：1. 基础护理知识 2. 专科知识30每次提问至少2项内容，回答正确80%为合格，低于80%扣7分专科护理常规(30分)1. 一般疾病护理常规 2. 症状护理常规 3. 疾病护理常规30每次提问至少2项内容，回答正确80%为合格，低于80%扣7分管理制度(40分)1.护理岗位管理 2.护理工作制度 3.护理工作流程 4.护理应急预案40每次提问至少2项内容，回答正确80%为合格，低于80%扣9分护理操作(100分)1.准备工作充分（环境、用物及自身） 2.按流程和标准操作，操作规范、有效3.操作熟练 4.关爱病人，用物终末处理符合要求5.理论回答：条理清晰，理论基础扎实，熟悉相关理论知识100随机抽考：1.准备工作不充分，少一项扣1分2.违反操作流程酌情扣13分，操作无效扣10分3.未关爱病人扣1分，沟通交流不到位扣1分4.终末处理一项不到位扣1分，手卫生落实不到位，一次扣1分5.相关理论回答不全扣13分注：1.检查内容：包括护