系统性红斑狼疮(SLE)

系统性红斑狼疮 SLE 主要内容 病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断病情的判断治疗预后 1 掌握SLE的临床表现 诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2 熟悉SLE的免疫学检查3 了解SLE病因 发病机制和病理特点 讲授目的和要求 SLE病名的由来 SystemicLupusErythematosus的简称 是由一名美国医师命名最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道台湾省根据SLE读音亦有将本病称为 思乐医 新加坡人称为 蝴蝶病 SLE 系统性红斑狼疮 多种自身抗体存在 多系统损害 SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于20 40岁的育龄女性 女 男 9 1 在儿童和老年约为3 1我国的患病率为1 1000 概述 确切病因未明 与多种因素有关1 遗传 部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因 如HLA II类的DR2 DR3频率异常 并与自身抗体种类和症状有关 DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2 环境因素 日光 紫外线 药物 普鲁卡因酰胺 肼苯达嗪 苯妥英那 异烟肼 丙基硫氧嘧啶等 微生物病原体等3 雌激素 发病在更年期前女性多 男 女 1 9 病因 发病机制 易感者 紫外线 病原体 免疫耐受性减弱 致病性自身抗体 IgG型 与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏 溶贫抗SSA抗体 Ro 新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮 病理改变 炎症反应和血管异常 免疫复合物的沉积 抗体的直接侵袭 血管壁的炎症和坏死继发血栓 局部组织缺血和功能障碍 消化系统 眼 抗磷脂抗体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥综合征 SLE 发热 乏力 疲倦 消瘦 临床表现 1 全身症状 发热 疲倦 体重下降等2 皮肤黏膜 80 患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑 最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑 光过敏 photosensitivity 网状青斑 livedoreticularis 口腔无痛性溃疡 oralulcers 脱发 alopecia 雷诺现象 raynaud sphenomenon 蝶形红斑 面部及躯干皮疹 雷诺氏现象 指掌部红斑 盘状红斑 蝶形红斑 盘状狼疮 系统性红斑狼疮 手背和甲周红色皮疹 手指血管炎 系统性红斑狼疮 手指坏疽 亚急性皮肤型红斑狼疮 鳞屑丘疹样皮疹 亚急性皮肤型红斑狼疮 环形皮疹 日晒后大疱样皮疹 浆膜炎 3 浆膜炎 胸腔积液 心包积液 腹腔积液 关节痛 肌痛 股骨头坏死 肌肉骨骼 肾 狼疮肾炎 lupusnephritis LN 约75 患者有LN的临床表现 尿异常 氮质血症 肾性高血压 尿毒症表现为慢性肾炎型 肾病综合征型 偶可为急进性肾炎型 6 心血管心包炎 心肌损害 心瓣膜病 周围血管病变可有气促 心前区不适 心律失常 心力衰竭7 肺病变胸膜炎 35 患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎 活动后气促 干咳 低氧血症 肺功能异常 肺间质性病变肺动脉高压 8 神经系统神经精神狼疮 neuropsychiatriclupus NP 提示SLE病情活动病变累及脑表现头痛 呕吐 偏瘫 癫痫 意识障碍 幻觉 妄想 猜疑等精神障碍症状脊髓 周围神经均可受累腰穿检查 颅压高 脑脊液蛋白高 白细胞数增高 葡萄糖减少 神经精神狼疮 NP狼疮 精神障碍 头痛 意识障碍 癫痫 偏瘫 呕吐 9 消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约30 患者有食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水等约40 患者血清转氨酶升高 少数并发急腹症 如胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 10 血液系统贫血 见于60 的活动期SLE 10 为AIHA Coombs试验阳性白细胞减少 40 患者 抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性血小板减少 20 患者 抗血小板抗体阳性轻 中度淋巴结肿大 20 患者 病理示淋巴组织反应性增生 少数为坏死性淋巴结炎脾大 15 患者11 眼 约15 患者有视网膜血管炎 血管炎可累及视神经 实验室和其他检查 血常规异常尿常规异常 血尿 蛋白尿 管型尿等血生化指标异常 白蛋白 球蛋白 严重肾损害者尿素氮 肌酐 血沉增快 一 抗核抗体谱1 抗核抗体 antinuclearantibodies ANA ANA是筛选结缔组织病的主要试验 见于几乎所有的SLE患者 特异性低2 抗dsDNA抗体诊断SLE的标记抗体之一其含量或滴度与疾病活动性密切相关多出现在SLE的活动期 自身抗体 3 ENA抗体 1 抗Sm抗体 诊断SLE的标记抗体之一 特异性99 敏感性25 仅在SLE中出现 阳性不代表疾病活动性 2 抗RNP抗体 阳性率40 对SLE诊断特异性不高 与SLE的雷诺现象及肌炎相关 3 抗SSA Ro 抗体 往往出现在SCLE SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲 4 抗SSB La 抗体 其临床意义与抗SSA抗体相同 5 抗rRNP抗体 阳性说明病情活动 提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害 二 抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒血清试验假阳性等 三 抗组织细胞抗体 有抗红细胞抗体 Coombs试验阳性 抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于NP狼疮 四 其他 有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p ANCA 补体 常用的有总补体 CH50 C3 C4的检测C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动性外 尚可能是SLE易感性 C4缺乏 的表现 一 狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白 Ig 沉积带SLE的阳性率约为50 狼疮带试验代表SLE活动性 狼疮带试验阳性 病理检查 二 肾活检病理对狼疮肾炎的诊断 治疗和预后估计均有价值 LN的免疫病理表现 X线及影像学检查 X线平片 MRI CT有助于早期发现器官损害超声心动图对心包积液 心肌 心瓣膜病变 肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断 多浆膜腔积液 一般检查 自身抗体 补体 狼疮带试验 肾活检病理 影像学检查 血常规尿常规血沉 抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体 C3C4CH50 诊断治疗预后 MRICT 实验室和其他辅助检查 SLE50 代表SLE活动性 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 rRNP Sm RNP SSB SSA 1 颧部红斑 Malarrash 2 盘状红斑 Discoidrash 3 光过敏 Photosensitivity 4 口腔溃疡 Oralulcers 5 关节炎 Arthritis 6 浆膜炎 Serositis 7 肾病变 Renaldisorder 8 神经系统病变 Neurologicdisorder 9 血液系统异常 Hematologicdisorder 10 免疫学异常 Immunologicdisorder 与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性 11 抗核抗体阳性 Positiveantinuclearantibodies 如果11项中有 4项阳性者 在除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后 可诊断为SLE 其特异性为85 敏感性为95 SLE分类标准 美国风湿学会1997年修订 诊断标准 面颊红斑盘状斑日光过敏关节炎心包炎症狼疮肺口腔溃疡肾病变血液系统四减少精神症状非少见免疫标志细测定抗核抗体最敏感 记忆口诀 SLE病情的判断 疾病的活动性常用SLE疾病活动指数 SLEDAI 进行评估疾病的严重性依据受累器官的部位和程度 伴心 脑 肾等主要脏器受累 发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重狼疮危象 急性的危及生命的重症SLE 急进性狼疮肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏 严重心脏损害 严重狼疮肺炎 严重狼疮性肝炎和严重的血管炎 感染 高血压 糖尿病等合并症使病情加重 治疗 早期诊断 早期治疗 个体化治疗治疗原则 疾病活动且病情重的患者 予强有力的药物控制 病情缓解后 则接受维持性治疗处理难控制的病例 抢救SLE危重症处理或防治药物副作用 心理治疗 使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激药物 阳光曝晒和紫外线照射注意避孕 防治感染 1 一般治疗 2 糖皮质激素 glucocorticoid GC 根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例 泼尼松每日1mg kg 晨起顿服至4 8周后逐渐减量 每1 2周减10 减至每日0 5mg kg 减量应更慢 再维持量激素冲击疗法 用于急性暴发性危重SLE 甲泼尼龙l000mg d 连用3天 接着泼尼松治疗 不良反应如向心性肥胖 血糖升高 高血压 诱发感染 股骨头无菌性坏死 骨质疏松等 应密切监测常用激素的等效剂量泼尼松5mg 甲泼尼龙4mg 地塞米松0 75mg大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4 12周 激素在病情允许情况下 宜尽快减小剂量 临床常用各种糖皮质激素的特点 半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 3 免疫抑制剂 较严重的SLE 应用大剂量激素联合免疫抑制剂 更好地控制SLE活动 减少SLE暴发 减少激素应监测免疫抑制剂的副作用 1 环磷酰胺 cyclophosphamide CTX CTX冲击疗法 每次剂量10 16mg kg 每2 4周1次 6次后 改为每3个月1次 至活动静止后1年副作用 胃肠道反应 脱发 肝损害及骨髓抑制等 当血白细胞 3 109 L时 暂停使用 糖皮质激素联合环磷酰胺有效控制狼疮活动有效控制狼疮复燃 flare 和复发 relapse 肯定的长期肾脏保护作用肯定的副作用长期应用 累积剂量 2 硫唑嘌呤 azathioprine 疗效不及CTX好 适用于中等严重病例 脏器功能恶化缓慢者 剂量每日口服2mg kg 3 环孢素 cyclosporin 大剂量激素联合免疫抑制剂使用4 12周 病情仍不改善 应加用环孢素 每日5mg kg 分2次服 3个月后渐减量 维持治疗 注意肝 肾损害 4 麦考酚吗乙酯 mycophenolatemofetil MMF 可与激素 或其他免疫抑制剂同时应用 5 羟氯喹 hydroxychloroquine 对皮疹 关节痛及轻型患者有效 久服可能对视力有影响 6 雷公藤总甙 tripterygiumGlycosides 有一定疗效 不良反应较大 如对性腺的毒性 IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或 和 并发严重感染者每日0 4g kg 静脉滴注 连用3 5天 4 大剂量免疫球蛋白 预后 生存率5年约85 10年约75 20年约68 有下述者预后差 血肌酐已升高 高血压 心肌损害伴心功能不全 严重NP狼疮死亡原因死于SLE本身病变者约占半数 最常见的是