慢性心衰诊疗常规.doc

慢性心衰诊疗常规 一 定义：心衰是由于任何原因的初始心肌损伤，如心肌梗死。心肌病。血流动力学负荷过重。炎症等。引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下，主要表现是呼吸困难，无力和液体储留。二 心衰的程度判断1 NYHA心功能分级：级。日常活动无心衰症状。级。日常活动出现心衰症状。级，低于日常活动出现心衰症状。级。在休息时出现心衰症状。2 6分钟步行试验:6分钟步行距离300米，提示预后不良。150米为中度心衰，150-450米为重中度心衰，450米为轻度心衰。三液体储留极其严重程度判断：短时间内体重增加是液体储留的可靠指标，每次随诊应记录体重，注意颈静脉程度，肝颈静脉返流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音。四，心衰的一般治疗：去除诱发因素：感染，肺梗死，心律失常特别是房颤合并快室率，电解质紊乱和酸碱失衡，贫血，肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。监测体重：每日测定体重以早期发现液体储留。调整生活方式：1， 限钠：轻度心衰患者应控制在2-3g/d,种植中度心衰患者应2g/d.2， 限水：严重低钠血症血钠130mmol/L者，液体摄入量应2L/d.3， 营养和饮食：以低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，须戒烟。对严重心衰伴明显消瘦，应给予营养支持。4， 休息和适度运动：失代偿期应卧床休息，多作被动运动以预防DVT，临床情况改善后，应鼓励在不引起症状的情况下进行体力活动。 避免使用的药物：1。非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂2，皮质激素，3，类抗心律失常药4，大多数CCB 5，心肌营养药 氧疗：氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无应用指征，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给药可减少低氧血症的发生。五 。心衰的药物治疗利尿剂：1 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体储留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。2 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。3 利尿剂必须最早应用，应与ACEI和B-阻滞剂联合应用。4 襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者，利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，即以最小有效量长期维持，长期大量使用利尿剂，应严密观察不良反应电解质紊乱，症状性低血压，肾功能不全的出现。5 出现利尿剂抵抗时，可两种或两种以上联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物。6 氢氯噻嗪25mg/d,最搭100mg/d，速尿20mg/d,剂量不受限制。托拉塞米10mg/d. 血管紧张素转换酶抑制剂适应症：1。所有慢性收缩性心衰患者，包括B.C.D各个阶段人群和NYHA -级心功能患者LVEF40都必须使用ACEI,而且须终身使用。除非有禁忌症或不能耐受。2。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。 禁忌症和须慎用ACEI的情况：1。对ACEI曾有致命性不良反应如血管性水肿导致喉头水肿的患者，无尿形肾功衰竭或妊娠妇女。2。慎用：双侧肾动脉狭窄。血肌酐显著升高265.2umol/L。3。高钾血症5.5mmol/L4.有症状性低血压收缩压90mmHg5.左室流出道梗阻患者。 治疗慢性心衰的ACEI口服剂量及用法 药名起始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利 6.25mg 3/d 50mg 3/d伊那普利 2.5mg 2/d 10-20mg 2/d福辛普利 5-10mg 1/d 40mg 1/d赖诺普利 2.5-5mg 1/d 20-40mg 1/d培哚普利 2mg 1/d 4-8mg 1/d奎那普利 5mg 2/d 20mg 2/d雷米普利 1.5-2.5mg 1/d 10mg 1/d西拉普利 0.5mg 1/d 1-2.5mg 1/d贝那普利 2.5mg 1/d 5-10mg 2/d应用方法:1.从极小剂量开始，能耐受则每隔1-2周剂量加倍，达最大耐受量即可长期维持应用。2。起始治疗后1-2周内应监测血压，血钾，肾功能，以后定期复查。肌酐增高30为预期反应，不须特殊处理，但应加强监测，肌酐增高30-50为异常反应，ACEI应减量或停用。3。血钾5.5mmol/L,停用。 血管紧张素受体拮抗剂1. ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生，亦可用于不能耐受ACEI的B.C.D阶段患者。替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗包括ACEI后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。2. 各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。3. ARB应用注意事项同ACEI,须检测低血压肾功能不全和高血钾。 B-阻滞剂1 所有慢性收缩性心衰NYHA-级，病情稳定以及阶段B,无症状心衰或NYHA级的患者LVEF40均必须应用B-阻滞剂，且需终身使用。2 NYHA级心衰患者需待病情稳定14天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定后，在严密监护下由专科医师指导应用。3 应在利尿剂和ACEI基础上加用B-阻滞剂，应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用B-阻滞剂。4 禁用于支气管痉挛性疾病，心动过缓HR60次/分，二度及以上AVB患者，有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不能应用。5 推荐应用琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d，和卡维地洛3.125mg 2/d起，每2-4周剂量加倍。6 以用药后的清晨静息心率55-60次/分为达到目标剂量或最大耐受量，但不55次/分，也不按照患者的治疗反映确定剂量。7 应用是监测：1。低血压，首先停用不必要的扩血管剂。2，液体潴留，心衰恶化：可加大利尿剂用量，病情恶化，可将B-阻滞剂减量或停用，避免突然撤药，2-4天减一次量，2周内减完。需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂更为合适。 地高辛：1 应用地高辛主要是改善临床状况，适用于已应用ACEI或ARB,B-阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者，也适用于伴块室率的房颤患者。2 地高辛不主张早期应用，不推荐用于NYHA级患者。急性心衰并非应用地高辛的指征，除非合并快室率的房颤。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。3 地高辛不能用于窦房阻滞，度或高度AVB患者，与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，必须谨慎。4 地高辛需采用维持量疗法0.25mg/d,70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg/d或隔日一次。 醛固酮系统拮抗剂1适用于NYHA-级的中重度心衰患者，AMI后合并心衰且LVEF40的患者亦可应用。2螺内酯应用方法为起始量10mg/d,最大剂量20mg/d,已可隔日给予。3本药应用的主要危险是高钾血症和肾功异常，患者的Cr应在176。8女-2210男umol/l以下，血钾 5.0mmol/l。4一旦开始应用醛固酮拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 其他药物1 血管扩张剂：在慢性心衰的治疗中并无特殊作用，硝酸酯类用于缓解心绞痛或呼吸困难。2 钙拮抗剂：此类药物不宜用来治疗心衰，心衰合并高血压或心绞痛需用CCB时，可选用氨氯地平或非洛地平。3 正性肌力药物的静脉应用：对慢性心衰患者，即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药，对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。应用方法：多巴酚丁胺100-250ug/min,多巴胺250-500ug/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40ug/min,均为静脉给予。4 抗凝和抗血小板药：心衰伴冠心病或MI后，糖尿病和脑卒中而有二级预防适应症的患者必须应用阿司匹林，剂量在75-150mg/d.心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝，使INR在2-3之间。有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗。窦律者不推荐长期抗凝，但明确有心室内血栓或UCG示左室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外，可考虑抗凝。不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为ACS患者。（6）单纯性扩张性型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。（7）大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。六 舒张性心衰治疗： 符合下列条件可作出诊断：1。有典型心衰的症状和体征2。LVEF正常（45），左心腔大小正常。3。UCG有左室舒张功能异常的证据。4。UCG检查无瓣膜病，并可除外心包疾病，肥厚型心肌病或限制型心肌病。 治疗：1 积极控制血压，舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯