毕业实习西医护理病历 2 2700字

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8毕业实习西医护理病历22700字1护理计划单2护理计划单3护理计划单4护理记录单5护理记录单6健康教育计划姓名王红科别呼吸内科病室26住院号01230357精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8出院指导姓名王红科别呼吸内科病室26住院号01230351、饮食饮食类型低盐低脂、高蛋白、高维生素、易消化普食或软食限制饮食刺激性、辛辣的食物或饮料2、药物罗红霉素015MGBID饭后云南白药025GTID饭后安络血5MGTID饭后3、日常活动无限制活动形式舒缓的运动，如散步、打太极等活动量限制活动4、特殊指导保持呼吸道通畅，坚持排痰5、如出现下列症状，需及时就医呼吸困难、憋气、痰量增多、咯血6、复诊时间2周后7、地点景县人民医院精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8病人/家属签名8王霞20XX年07月13日毕业实习中医护理病历一、一般资料科别中医科姓名王玲性别女年龄70岁籍贯北京民族汉族婚姻已婚职业农民文化程度初中入院方式步行入院日期20140816发病季节冬季气候寒冷病史陈述人患者本人及家属可靠性可靠主管医生王清病历号0130210病室10二、问诊1、主症眩晕，呕吐伴面目浮肿10余日。2、现病史12月下旬因劳累过度，次日出现面目浮肿，眩晕，恶心，呕吐。予以治疗2日后未见好转，在外院治疗给予止吐，利尿药治疗，具体药物不祥，治疗数日后无效，后来我院治疗。3、现症眩晕、耳鸣、泛恶、时作呕吐、不思饮食、口干咽燥、面目浮肿、大便溏薄、日2次、小便如常。4、既往史否认传染病史。5、个人史从小务农，无烟酒等嗜好。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/86、家族史无。7、月经史及生育史已绝经，顺产2男2女。8、过敏史无。三、望诊1、神色形态神志清楚，面色萎黄，形态偏瘦，步履艰难。2、分部望诊头颅外观无异常，头发较稀疏，黑白相兼，白睛不黄，面目浮肿，耳轮外观无异常，鼻腔通畅，口唇红润，齿有脱落，咽无红肿，乳蛾不大，颈项活动自如，未见瘿瘤瘰疬，腋下未见肿物，胸廓对称，呼吸平稳，虚里搏动不显，腹部平坦，无斑疹、白痦、青筋、赤缕，腰部活动自如，四肢活动如常，爪甲红润。3、舌象白偏红，苔白微厚腻。4、排泄物未望。四、闻诊1、声息语言清晰，未闻及咳、喘、呃、暧、呻吟等声。2、气味无特殊气味。五、切诊1、肌肤皮肤润泽，温度适宜，弹性较差。2、各部切诊颈项、腋下、鼠蹊部未触及瘿瘤等肿物，胸部无压痛，虚里搏动不应于，腹部柔软，未触及积聚、痞块等，左腰部按之疼痛，下肢按之不肿。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/83、腧穴按诊各腧穴无压痛。4、脉象左右寸关尺脉象均显弦滑。六、四诊摘要时时泛恶，呕吐，眩晕、耳鸣、口干舌燥，面目浮肿，不思饮食，大便溏薄，舌红，苔白微厚腻，脉弦滑。七、辩证分析患者年过花甲，肝肾已亏，加之长年劳累，更伤脾胃，致使运化失司，湿浊内生，壅阻中焦，胃失和降，故恶心，呕吐，湿浊挟肝，肾虚火上逆，而作眩晕，9耳鸣，口干咽燥，脾肾不足，水气不化，上泛而为面目浮肿，湿浊中阻，气机升降失常，饮食不化，故致大便溏薄，胃气不醒，故不思饮食，舌红为虚热上扰之象，苔白厚腻，脉弦滑及湿浊内蕴之象，纵观本证，乃属湿浊中阻，泛之于上，而成阴阳格拒，上盛下虚之证。八、诊断关格（湿浊上泛）九、治法化湿和胃，降逆之呕。十、西医检查1、T365P78次/分R16次/分BP160/102MMHG，左肾区触痛，其余无异常。2、辅助检查精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8BUN75MG，K43MMOL/L,NA138MMOL/L,CL103MMOL/L尿常规蛋白，红细胞510，白细胞715，脓细胞10173、西医诊断慢性肾小球肾炎合并急性肾功能不全十一、目前主要治疗及护理1、中医内科一级护理。2、低盐清淡饮食，忌鱼虾等发物。3、汤药日服一剂。十二、中医相关护理措施1、辨体质，审虚实，辨证施护慢性肾炎在护理过程中，运用中医理论，审察患者体质和病性辨别阴阳，虚实极为重要，一般而言，水肿明显者，本虚弱标实，体质虚弱者多虚多寒，按时测体温，脉搏，血压，24小时出入量外，还须观察有无出血倾向及呕吐，水肿情况，如果出现少尿，神疲嗜睡，口有尿味，多为湿浊之邪蓄积体内，毒邪内渍，内陷心包，转为关格，最为危险，应及时报告医生，做好抢救准备。2、观察病情，避外感，指导服药应细心观察病情，告诫精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8病人慎起居，避风邪，注意不可劳累，保暖，防寒，因慢性肾炎往往会因感染而急性发作，致原有病情加重，病室应阳光充足，温度得当，通风良好。3、临床上，阴虚水肿，水毒内踞，刺激皮肤引起搔痒，应做好皮肤护理，防止感染，水不涵木，多见头痛失眠，血压偏高，须观察有无呕吐，抽搐，头痛者可针刺百会、太阳、合谷等穴，抽搐、呕吐者，应及时报告医生，配合医生抢救治疗。4、指导患者按时服药，中药汤剂宜温服，恶心，呕吐者宜少量多次进食，服药前滴少量生姜汁于舌上，对防治呕吐有效，中药灌肠者须注意药液的温度适中，注入速度要慢，肛管插入深度要适当，这样才能保证药液的充分吸收，提高疗效。5、调饮食，辅食疗，促进康复合理正确地选择食物很重要，一般来讲，有浮肿及高血压者，要忌盐或进低盐饮食，肾功能减退者，不可进高蛋白饮食，辛辣刺激食物也不相宜，由于本病病程长，辅助食疗普遍为常精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/8选之法，临床上药疗辅食疗，对患者康复有裨益。6、调情志，树信心，关怀体贴调节患者情绪，做好心理护理