脑出血的临床表现及治疗.ppt

脑出血的临床表现及治疗 主讲人 临床表现 脑出血也称脑溢血 指脑实质内的血管破裂 血液溢出 该病是出血性中风中最常见者 脑出血后 血液在脑内形成凝血块 可形成为脑血肿 由于脑血肿的占位及压迫 影响脑的血液循环而产生颅压增高和脑水肿 所以绝大多数患者出现头痛 呕吐 昏迷及偏瘫等共性症状 但因出血部位不同 其临床表现并非都是一样 临床表现 1 内囊出血 是最常见的出血部位 其典型临床表现为对侧 三偏 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 内囊出血病辑范围较大 神经损害症状较重 但若出血偏于内囊外侧 主要损害外囊部位 则临床症状多较轻些 多无意识障碍 偏瘫也轻 预后较好 临床表现 2 丘脑出血 如属一侧丘脑出血 且出血量较少时 表现对侧轻瘫 对侧偏身感觉障碍 特别是本体感觉障碍明显 如果出血量大 受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部 则出现呕吐咖啡样物 呕吐频繁呈喷射状 且有多尿 尿糖 四肢瘫痪 双眼向鼻尖注视等症 病情往往危重 预后不好 临床表现 3 脑叶出血 也称为皮质下白质出血 可发生于任何脑叶 除表现头痛 呕吐外 不同脑叶的出血 临床表现亦有不同 如额叶出血可出现精神症状 如烦躁不安 疑虑 对侧偏瘫 运动性失语等 顶叶出血则出现对侧感觉障碍 颞叶出血可出现感觉性失语 精神症状等 枕叶出血则以偏盲最为常见 脑叶出血一般症状均略轻些 预后相对较好 临床表现 4 桥脑出血 桥脑是脑干出血的好发部位 早期表现病处侧面瘫 对侧肢体摊 称为交叉性瘫 这是桥脑出血的临床特点 如果出血量大 则影响对侧 出现四肢瘫 瞳孔缩小 高热 昏迷等症 如果血液破入第四脑室则出现抽搐 呼吸不规则等严重症状 预后多不好 临床表现 5 小脑出血 若出血量少 临床表现常常是先出现头晕 继则有剧烈头痛 频繁呕吐 走路不稳 讲话不清 如果出血量大 压迫延髓生命中枢 严重者可突然死亡 6 脑室出血 一般分为原发性和继发性 原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血 较为少见 继发性者是由于脑内出血量大 穿破脑实质流入脑室 临床表现为呕吐 多汗 皮肤发紫或苍白 发病后1 2小时便陷入深昏迷 高热 四肢瘫或呈强直性抽搐 血压不稳 呼吸不规律等 病情多为严重 预后不良 脑出血的治疗 一 急性脑出血的急救原则 防止进一步出血 降低颅内压 控制脑水肿 维持生命功能和防治并发症 具体措施是 1 安静卧床 2 保证呼吸道通畅 3 合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者 应用镇静 止痉和止痛药 4 调整血压 5 少搬动 如果患者在狭小场所发病 要尽快设法移到宽敞的地方 原则是尽量不要震动头部 保持头部水平位搬运 以免堵住呼吸道 脑出血的治疗 6 手术治疗 对血肿大 中线结构移位明显者 大多须及时手术 有时为了抢救危重症患者 则应紧急手术 有学者认为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿 其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿 故主张尽早手术 甚至在发病6h内的早期手术 可最大限度地减轻继发性损害 提高抢救成功率 降低致残率 因而获得较好的疗效 7 止血药物 常用酚磺乙胺 止血敏 氨甲环酸 抗纤溶芳酸 维生素k等 止血药用量不可过大 种类不宜多 8 加强护理 保持呼吸道通畅 定时翻身 拍背 防止肺炎 褥疮 重点动态观察生命体征 包括意识 瞳孔 血压 脉搏 呼吸 每半小时测1次 平稳后可2 4h测1次 并认真记录 脑出血的治疗 9 及时抢救 如意识障啊加重或躁动不安 双瞳孔不等大 对光反应迟钝 脉搏缓慢 血压升高 说明已有脑疝发生 应立即进行抢救 二 急性期一般治疗 1 保持呼吸道通畅 昏迷患者可取头侧位 不宜仰卧位 以防舌后坠而堵塞气道 及时翻身拍背部 以利痰液咳出 同时勤吸痰液 也可雾化吸入 以利于痰液的湿化 有呼吸道阻塞的征象时应及时气管切开 以免缺氧而加重脑水肿 脑出血的治疗 2 维持营养和水电解质平衡 通常在起病的第1 2天内禁食为好 每天输液量以1500 2000ml为宜 并记录出入量 应用大剂量的脱水剂 一定注意钾的补充 另外 要注意防止和纠正酸中毒 非酮症糖尿病 高渗性昏迷 昏迷或不能进食者 第3天可插胃胃管鼻饲流汁以保障营养供应 适当限制液体入量 一般每天不宜超过2500ml 如有高热 呕吐 多汗 利尿过多等可酌情增加 避免使用高糖液体 必要时给脂肪乳剂注射液 脂肪乳 人血白蛋白 氨基酸或能量合剂等 脑出血的治疗 3 加强护理 脑出血患者发病急 病情危重 病死率高 因此急性期的护理至关重要 严密观察病情 包括意识状况 瞳孔变化 呕吐情况 监测血压及体温变化 预防并发症 影响急性脑血管病治疗和预后的主要因素是并发症的预防 预防尿路感染及防止褥疮是护理重点 脑出血的治疗 3 调整血压高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则是 1 慎重掌握降压治疗指征 一般认为在收缩血压超过24 26 66kPa 180 200mmHg 时 可考虑适当地降低血压 以预防进一步出血 但对脉压过大的患者则须谨慎降压 2 血压要控制平稳 使24h内血压的 波峰 和 波谷 接近 这样既可避免血压波动对血管壁的损害 又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足 脑出血的治疗 3 降压不要过快 比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜 4 在使用脱水 利尿药等进行降颅压 抗脑水肿治疗的同时 必须严密观察血压 周围循环及水 电解质平衡状况 特别是呋塞米 速尿 能间接地使脑组织脱水及通过抑制水肿组织中的钠进入细胞内 而减轻脑水肿 其作为救治脑水肿患者的脱水剂已被广泛地应用 但连续大剂量地使用该药所造成的血压持续下降 血容量骤减和水 电解质紊乱的情况 必须引起足够的重视 5 在应用降压药物同时 应注意观察血压的变化 脑出血的治疗 4 控制脑水肿降低颅内压是防止脑疝形成的一个重要环节 脑出血后 脑水肿逐渐加重 常在6h开始出现水肿 3 4天内达高峰 半个月后逐渐消退 脑水肿的结果是颅内压增高 甚至导致脑疝发生 因此控制脑水肿和颅内高压是降低病死率的关键 应及时采取积极措施 控制脑水肿 临床上有指征使用脱水剂时 一般采用静脉或肌内注射 除非患者清醒 颅内压增高不严重又无呕吐 可选用口服药 在静脉注射或口服困难时 也 脑出血的治疗 可考虑直肠滴注 可用20 甘油或30 甘露醇 在严重失水又有颅内高压时 可试行颈动脉内注射甘露醇40 60ml 可达到脑组织脱水而对全身影响较少 同时 必须根据颅内压增高的程度和心 肾功能等全身情况来考虑选用脱水剂及其剂量 在昏迷较深或出现脑疝早期征象时 须用强脱水剂 通常应选2 3种交替使用 如20 甘露醇 呋塞米 速尿 甘油类制剂 有心或肾功能不全者 常须先使用呋塞米 速尿 胶体液 如20 或25 的人血白蛋白 可防止血容量减少 避免低血压 脑出血的治疗 5 止血药的应用脑出血的患者是否应用止血药 至今看法不一 各种止血药主要能阻止脑实质毛细血管出血或渗血 对于动脉破裂所致的出血的作用不能肯定 盲目应用止血药 对有动脉粥样硬化的患者 有可能增加患缺血性脑血管病 心肌梗死或肾动脉血栓的危险 所以有人反对用止血药 对有消化道出血者可用止血药 但要经常检查凝血功能 在有关化验指标的监护下短期用药 对于脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者 可考虑应用适当的止血药物治疗 以预防再出血 脑出血的治疗 6 人工冬眠降温疗法人工冬眠疗法可以降低脑的基础代谢率 减少耗氧量 使脑对缺氧的耐受力增高 从而改善脑缺氧状态 减轻脑水肿 降低颅内压 对脑组织有保护作用 也可减少或避免发生再出血 1 早期低温 尽量在发病6h内给予 超过7 8h脑保护作用较差 降温时间不超过48h 若并发高热可延长时间 2 降温方法 目前降温方法很多 设置先进的低温室有必要 如条件有限 可采用头部冰帽 大动脉冰敷 药物的方法 3 逐渐复温原则 先停用药物 再撤冰敷 最后撤除冰帽 即可在8 12h内完成 这种短期低温很少有并发症 部分出现肌颤和烦躁 可用给予阿曲库铵 卡肌宁 25mg或安定10mg 脑出血的治疗 7 手术治疗由于CT在临床上广泛应用 已使高血压脑出血的诊断变得迅速 准确 随着显微外科 立体定向手术等技术的发展 手术精确性提高 对脑组织的创伤已大大减少 高血压脑出血的手术适应证不断拓宽 一般认为 血肿在发病后6h内形成 出血后8 24h水肿达高峰 在这之前清除血肿 可能获得较好的功能恢复 早期手术不但可以及时清除血肿 解决颅内高压 而且减轻血液分解物对脑组织的破坏 对降低病死率和病残率具有重要意义 脑出血的治疗 1 手术适应证 外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准 一般认为患者年龄不是特别大 重要脏器功能较好 没有严重的并发症如深昏迷 消化道出血 去皮质强直 双瞳孔缩小及中枢性高热等 并且符合下列条件之一者 出血量在20ml以上者 丘脑或基底核区血肿 破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流 同时腰穿1次 d 每次放脑脊液10 20ml 直至病情平稳 在严格无菌操作下引流管保持1周左右 血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术 术前血压过高者可先降血压 血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重 小脑半球出血量在20ml左右者 内科保守治疗不见好转 病情逐渐加重 或出现脑疝先兆 脑出血的治疗 2 手术时机的选择 以往人们认为脑出血患者早期病情危重 手术危险性大 有再出血的危险 手术应在24h后进行 近年来研究表明 高血压脑出血一般在出血半小时形成血肿 3h内血肿周围水肿尚未形成 6 7h出血停止并出现血肿周围水肿 紧靠血肿的脑组织坏死 出现不可逆损害 12h达到中度水肿 24h达重度水肿 随着研究的深入 大多数学者主张早期或超早期手术 即发病6 8h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前 这样既可缓解血肿对脑组织的压迫 又可避免脑水肿的发生 打破出血后血细胞分解 脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环 提高生存率和生存质量 一般以出血后3天内手术为