脑血管疾病的临床康复.ppt

脑血管疾病的临床特征 主讲人 运动功能障碍 脑血管疾病后肢体瘫痪的性质属于上运动神经元性的 此时脑部发生病变并产生抑制 病变以下的脑干 脊髓则处于释放阶段 瘫痪肢体运动功能的恢复 开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动如姿势反射 联合反应和共同运动等 它们都是原始性地 低级的活动 属于病态模式 联合反应 表现为当患肢无随意运动时 由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩 这是一种发自于脊髓的随意的异常运动 在瘫痪恢复的早期出现 它可用于诱发患肢的活动 上肢内收 外展 伸展 屈曲运动呈对称性表现 下肢内收 外展为对称性但屈伸为相反表现 共同运动 由意志引起 但只能按一定模式进行的运动 其运动组成部分为随意运动 部分为不随意运动 是由脊髓控制的原始运动 在瘫痪恢复的中期出现 是一种病态运动模式 此时要注意不可强化这种模式 不然对功能的恢复是不利的 姿势反射 体位改变引起的四肢屈肌 伸肌地张力按一定模式改变 为脑干 脊髓所控制 是中枢性瘫痪时的特征性变化 在瘫痪的早期出现 随着病情好转 姿势反射逐渐减弱 但很少完全消失 姿势反射包括紧张性颈反射 紧张性迷路反射 紧张性腰反射 紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射颈部转向 面向侧上下肢伸肌优势 对侧屈肌优势 因此 病人卧位时头多偏向患肢侧 对称性紧张性颈反射颈前屈 上肢屈肌优势 下肢伸肌优势 颈后伸 上肢伸肌优势 下肢屈肌优势 故 病人不宜多采取卧位与颈屈位 紧张性迷路反射 延髓仰卧位 上下肢伸肌优势 俯卧位 上下肢屈肌优势 紧张性腰反射 脊髓当上半身向右扭转时 右侧上肢屈肌优势 左侧上肢伸肌优势 故CVD病人卧位时上半身应扭向健侧 上述反射虽都是病理性反射 但也可以加以利用 如在卒中早期摆放良肢位时可参考 用于预防痉挛发生 肌张力异常 在不同的时期 肌张力表现可有不同 早期常表现为肌张力异常低下 后期常表现为肌张力异常增加和痉挛 协调运动障碍 主要表现为正常的精细 协调 分离运动被粗大的共同运动或痉挛所取代 一般上肢较下肢重 远端比近端重 精细动作比粗大动作受影响明显 平衡功能障碍 尤其以坐位平衡 站立和步行能力影响最为明显 感觉功能障碍 常见的感觉障碍有感觉减退 感觉过敏 感觉倒错和感觉异常等 认知功能障碍 主要包括逻辑思维能力 计算分析能力 记忆能力等 语言功能障碍 主要表现在语言表达 语言理解 书写和阅读等几个方面 二 康复评定 患者全身状态患者功能状态心理状态患者本身素质及家庭条件对其丧失功能的自然恢复情况进行预测 一 运动功能的评定 由于CVA的发病机理与下运动神经损伤完全不同 所以在进行CVA的运动功能评定时 不能只考虑肌力和关节活动度 而要能反映偏瘫运动功能障碍的本质 如正常运动模式的建立和发展情况 目前国际上对偏瘫运动功能评定的主要方法 除Brunnstrom方法之外 还有Bobath方法 上田敏评价法 Fugl Meyer评价法等 它们各有特点 但基本上都是根据偏瘫的恢复机理而制定的 Brunnstrom偏瘫运动功能评定 驰缓性完全瘫痪期软瘫期联合反应和随意收缩期共同运动期硬瘫期低度分离运动期中度分离运动期恢复期随意运动期 二 其它功能评定 1 交流功能评定 失语 构音障碍2 认知功能评定 修订H R神经心理成套测验法 上海修订简明精神状态检查3 精神情绪障碍评定 汉米尔顿抑郁量表 焦虑自评量表4 日常生活活动 ADL 能力评定Bather指数 FIM 三 康复治疗 一 康复治疗原则二 运动功能康复治疗三 感觉障碍康复治疗四 痉挛康复治疗五 失语症康复治疗 六 构音障碍的康复七 认知障碍的康复八 注意障碍的康复九 吞咽障碍的康复十 泌尿功能障碍的康复 康复治疗原则 尽早进行康复实质是 学习 锻炼 再锻炼 再学习 全面康复康复与治疗并进重建正常运动模式 重视心理因素预防再发合理用药坚持不懈 重建正常运动模式 在急性期 康复主要是抑制异常的原始反射活动 重建正常运动模式 其次再是加强肌肉力量的训练 卒中康复是一个改变 质 的训练 旨在建立病人的主动运动 要保护病人 防止并发症发生 运动功能康复治疗 急性期 痉挛期 治疗目标 治疗 注意事项恢复期 治疗目标 治疗辅助上下肢和失用上下肢的治疗康复治疗中的注意事项 急性期 治疗目标 治疗 急性期的治疗目标 预防并发症和继发性损害 通过正常的运动感觉输入 使患者学习和体验正常肌张力 姿势和运动模式 促进选择性主动运动的恢复 急性期的治疗 1 注意维持床上正确体位 为了预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式 即采取对抗痉挛的体位 要求患侧上肢处于伸展位 下肢为屈曲位 可用软枕帮助置放 无论取仰卧位或侧卧位均应注意 应鼓励患者取患侧卧位 可加强患侧的感觉刺激 同时有利于健侧肢体的活动 此外 还要注意定时翻身 急性期的治疗 2 按摩和被动活动从远端至近端的按摩 尤其要注意对患侧手 肩及下肢的按摩 这有利于改善血液循环 消除肿胀 缓解疼痛 预防褥疮和静脉炎 如为了促进功能恢复 则按摩宜从近端至远端 以促进患侧肢体功能的恢复 在按摩后可进行各种关节的被动活动 上肢主要注意掌指关节和肩关节 下肢宜注意踝关节 患者在体力允许的情况下 自我按摩效果好 急性期的治疗 3 神经促进技术的应用主要采用兴奋性的促进手法提高肌张力 促使软弱无力的肌肉收缩 采用PNF中的多肌群 多关节对角斜线活动 帮助患者患侧肢体活动 活动范围由小到大 尤其注意改善肩 肘 踝关节的活动 急性期的治疗 4 体位转换和平衡训练 早期在床上练习翻身 开始先作双髋向两侧摆动 然后带动躯干向左右转动 注意转动躯干时 健手应握住患手随躯干同时翻转 急性期的治疗 当患者自己能在床上完成翻身和半桥动作后 可逐渐训练从卧位转为坐位 为预防体位性低血压 床头的高度应逐渐抬高 脑梗死发病后2周左右 脑出血发病后4周左右 可以进行这项练习 先从健侧卧位坐起 然后过渡到患侧卧位坐起 从需要他人帮助到自己独立坐起 坐起后则可以进行坐位1 3级的平衡训练 急性期的治疗 5 肢体控制能力的训练可通过床上医疗体操来加强患侧髋 膝 肩的控制能力 还可以练习患侧髋 膝在屈伸不同角度时的静态保持 卧位下患侧上肢伸展推椅 坐位下躯干向患侧偏斜 患侧上肢支撑保持等 6 加强患侧上肢伸肌 下肢胫骨前肌力量的训练 急性期的治疗 7 日常生活能力的练习应鼓励利用健手 或健手带患手 完成日常活动 如自己洗脸 吃饭 刷牙等 尽量减少他人的帮助 充分调动患者的主观能动性 急性期的治疗 8 呼吸练习患者神志清醒后 即应鼓励其进行呼吸练习 以深长呼吸为宜 9 物理治疗对脑部病灶的理疗 碘离子直流电导入 超声波治疗等对瘫痪肢体的治疗 超短波 生物反馈 FES 超声波 血管内氦 氖激光治疗等 急性期的治疗 10 其它可进行针灸治疗 脑梗死早期患者还可接受高压氧 体外反搏等治疗 以改善脑部的血液循环 痉挛期 治疗目标治疗注意事项 痉挛期的治疗目标 进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌 易化拮抗肌活动 促进更多分离动作的出现 加强对近端大肌群等活动的控制能力 并完成较复杂的生活活动能力 强化对中间关节 肘 膝 的控制 痉挛期的治疗 1 采用抑制性体位 打破肌痉挛模式对于上肢屈肌痉挛明显的患者 仰卧位可降低上肢屈肌张力 对于下肢伸肌痉挛明显的患者 俯卧位能降低下肢伸肌肌张力 膝手爬行位 坐位 双上肢向后支撑位 都是较好的抗肌痉挛模式体位 2 采用伸肌促进技术中的抑制性手法降低肌张力 痉挛期的治疗 3 肌肉牵张技术 被动徒手牵张 自我牵张 牵张股四头肌时取俯卧位 在大腿下垫1块毛巾 帮助作被动屈曲膝关节至最大范围 牵张小腿三头肌时可让患者靠墙站立 足底置于15 30 的斜板上5 10min 这样可以利用身体的重量使足跟着地 足背屈 痉挛期的治疗 4 医疗体操重点强调患侧肢体的助力或主动活动 打破活动中可能出现的痉挛模式 促进分离运动的出现 因此 在动作的设计上 上肢以伸展性综合动作为主 下肢以屈曲性综合动作为主 并根据恢复期功能先近端后远端恢复的特点 加强近端关节功能活动 痉挛期的治疗 5 理疗通过湿热疗法 改善血液循环 减轻疼痛 通过寒冷治疗 可抑制肌梭活动 降低神经传导速度 通过FES刺激痉挛肌的拮抗肌收缩来抑制痉挛肌 通过振荡疗法作用于拮抗肌 引起该肌及其协同肌兴奋 使痉挛肌放松 通过生物反馈疗法放松痉挛肌 提高拮抗肌的兴奋性 痉挛期的治疗 6 解痉解除肌肉痉挛的方法甚多 对严重肌痉挛患者 在手法治疗无效时可采用药物治疗 中枢性的解痉药物很多 但疗效差异大 有些患者服用后效果不佳 有些肌痉挛明显改善 但感到整个肢体无力 痉挛期的治疗 7 平衡练习以坐位 立位2级和3级平衡训练为重点 加强躯体协调控制能力 注意矫正坐 立位的异常姿势 抑制患侧躯干肌的痉挛 痉挛期的治疗 痉挛期的治疗 8 步态训练在具备步行条件后 先进入步行准备阶段训练 未具备良好的步态前 不急于过早行走 也不要过早使用拐杖 因为这样会造成不敢向患侧负重 不利于患侧肢体功能的恢复 且容易产生异常的步态 此外 患者在步态训练中容易出现肌痉挛而影响训练效果 待过高的肌张力减退后再作步行训练 痉挛期的治疗 9 作业疗法 此期应以健手带动患手完成一些简单伸展性的活动 如砂磨板 推球 推原木 擦桌 插积木等 对于患侧上肢屈肌张力较高者 可将健手压在患手上方 使患手处于伸展状态或健手与患手交叉 使患侧上肢伸展 痉挛期的治疗 有些患者当患侧过度用力后可产生肌痉挛 为抑制肌痉挛 提高其关节活动能力 要求在健肢进行作业活动时 如写字 做家务 将患侧上肢于伸展位放置在桌上或圆球上 并始终保持这个位置 也可用以吊带将患肢托起 通过助力减轻活动用力 在整个作业治疗中 应尽量避免肌痉挛的出现 痉挛期的治疗 10 日常生活能力训练 11 借助支具或夹板缓慢牵张肌肉 痉挛期的康复治疗中的注意事项 在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位 必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者 动作的完成要规范 不断矫正异常动作 在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节 肌肉 韧带的损伤 训练中一旦出现肌痉挛 应及时控制 痉挛期的康复治疗中的注意事项 避免过度用力活动 强度由小到大 动作难度由简单到复杂 在训练中强调患者主动配合和主动活动 尽量减少他人的帮助 训练中加强保护 治疗师应站在患者的患侧进行指导 要把患者看成一个整体 训练中要全盘考虑 恢复期 治疗目标治疗 恢复期目标 加强对运动技能的控制 改善步态 改善ADL能力 改进活动 提高动作速度 使动作按正常频率进行 改善离心性收缩的控制能力 恢复期的康复 1 进一步加强患侧肢体的主动性 力量性 协调控制性运动 促进分离运动的进一步完善处于恢复期的患者 可以通过器械活动 如功率自行车 下肢踏步器 平衡板 肩关节旋转器 腕关节旋转器或借助肋木完成一些难度较大的功能活动 从中提高患侧肢体的主动性 力量性和协调控制能力 恢复期的康复 2 强化患侧ADL训练要有意识地运用患肢完成各种日常生活活动 提高患肢实际操作能力 在训练中注意纠正错误动作 注意训练动作的质量性 时间性和安全性 由于精细的分离活动尚未完全建立 患者在高度紧张的情况下 容易诱发原始的痉挛模式 所以 训练中不能急于求成 应将动作逐一分解进行 直至最后全部完成 恢复期的康复 3 注意防止各种偏瘫并发症 痛肩 肩关节半脱位 误用综合征是最常见的并发症 治疗时可用手法改善关节活动范围 加强肩关节周围肌群的主动活动 抑制肩周围肌群的痉挛 有肩关节半脱位者可用 8 字支撑带托住患肩 痛肩明显的患者 可用消炎镇痛药 抗痉挛药 局部封闭 配合一些理疗以缓解症状 恢复期的康复 误用综合征是由于不正确的治疗所致 主要表现为患侧上肢屈肌 下肢伸肌出现明显的肌痉挛 甚至挛缩畸形 严重防碍了肢体功能的恢复 对误用综合征的治疗十分棘手 主要的措施是对抗肌痉挛 防止其进一步发展 必要时 可先作颈交感神经封闭 然后作轻柔按摩和各关节的被动活动 经反复坚持按摩 被动活动或主动活动 可达到治疗效果 恢复期的康复 4 实用步行训练该期主要侧重步行的稳定性 节律性及实用性训练 同时进一步纠正步行中的不正确动作及姿势 需彻底打破下肢的伸肌痉挛模式 恢复期的康复 5 加强动态平衡能力训练就是要求在各项活动中保持身体的平衡 可进行一些难度较高的平衡能力训练 如患腿单独平衡站立 走平衡木 在摇晃板上保持平衡 也可以在一些体育活动中 像投橡皮球 打羽毛球 乒乓球 踢毽子 调绳等训练患者的平衡性 反应性和灵活性 辅助上下肢和失用上下肢的治疗 加强健侧肢体的代偿功能训练保持健侧肢体的关节活动范围不受限制学会正确使用各种支具 辅助用具环境的改善与适应 1 加强健侧肢体的代偿功能训练 重点进行健侧肢体肌力的训练 学会日常生活中的单手操作程序 如单手穿脱衣 洗脸 洗澡 做家务 可借助一些辅助用具 像碟挡 防止勺将食物推倒碟外 有吸盘的腕 防止腕在桌面滑动 钮扣器 持物器 固定式切板等 都有助于单手操作 3 学会正确使用各种支具 辅助用具 对于那些仍有部分功能的患肢 可以通过支具的运用 以改善功能 辅助步行 常用的有踝足支具 膝踝足支具 主要是矫正足下垂 内翻畸形和膝过伸 膝不稳 治疗师应指导患者如何穿脱支具及在支具保护下进行功能活动 对于那些无法步行者 可以用轮椅代步 要教会他们正确地使用轮椅 2 保持健侧肢体的关节活动范围不受限制 患侧肢体功能虽不能恢复 但仍要注意加强该侧肢体的被动活动 防止关节 肌腱 韧带挛缩造成的关节活动范围受限 尽量发挥患手的辅助功能 4 环境的改善与适应 通过适当的环境改造 把阶梯变成斜坡 室内特别在厕所 浴室安装扶手等 都需要治疗师根据患者的具体情况 提出改造意见 于有关部门共同努力完成 康复治疗中的注意事项 加强对患侧肢体关节的保护 防止关节的损伤 在各项康复训练中防止屏气 要求患者加强对患侧肢体的注意 例如 在作患侧肢体被动或主动活动时 应用眼睛注视 并尽量体会不同位置时的感觉等 康复治疗中的注意事项 对脑出血患者在早期康复治疗期间 应在治疗前后注意脉搏 血压的变化 一般心率不超过120次 分 收缩压升高不宜超过2 7 5 2kpa 2