儿童及青少年健康问卷.doc

皇 家 健 康 管 理 集 团 Huangjia Health Management Group儿 童 及 青 少 年 健 康 问 卷请根据自身情况选择填写以下内容，以在括号内画“”或其他特殊符号做出标记调查日期： 年月日编号： 姓名： 男 （）女 （）出生年月： 年月（岁） 父母姓名： 父母籍贯: 通信地址： 邮编: 体重: 斤 身高： 厘米 血压：高压 mmHg 低压 mmHg 心率： 次/分 血型: 型 饮食爱好：甜 （ ）咸 （）辣 （）高脂 （）喜素 （）喜荤 （） 烧烤 （） 其他：体育锻炼：有 （ ） 坚持（）年，每周锻炼（ ）次 ，每次（ ）分钟 无 （ ）出生史：胎次 足月 （） 早产 （） 顺产 （） 难产 （） 剖腹产 （） 窒息 有 （） 无 （） 喂养史： 喂养方式：母乳 （） 奶粉 （） 生长发育史：预防接种史：乙肝 （） 麻苗 （） 乙脑 （） 百白破 （） 水痘 （） 甲肝 （）流脑 （）既往史：腮腺炎 （） 中耳炎 （） 隐睾症 （） 疝气 （） 小儿脑瘫（ ） 其他： 家族遗传史：高血压 （）冠心病 （）糖尿病 （）脑卒中 （）支气管哮喘 （） 类风湿性关节炎 （） 精神分裂症 （） 抑郁症 （） 癫痫 （） 先天性心脏病 （） 消化性溃疡 （） 下肢静脉曲张 （） 青光眼 （） 肾结石 （） 肿瘤 其他 其它重要既往史：传染病史：手足口病 （） 麻疹 （） 百日咳 （） 水痘 （） 脊髓灰质炎 （） 结核 （） 肝炎 （） SARS （） 艾滋病 （） 其它 （）过敏史：无 （） 有 （） （螨虫 （） 羽毛 （） 食物 （） 白蛋白 （） 花粉 （） 光敏感 （） 动物(毛发) （） 灰尘 （）其它 近三个月的用药史：（1、 2、 3、 4、 5、 6、 手术史：无 （） 有 （） 具体: 新生儿疾病：目黄 （） 身黄 （） 苦闹不安 （） 呕吐腹胀 （） 乳食不思 （） 小便黄 （） 大便不调 （） 神疲纳呆 （）现病史：佝偻病 （） 川琦病 （） 脊柱弯曲异常 （） 多动症 （） 其他： 1.头颅五官：龋齿 （） 近视眼 （） 沙眼 （） 中耳炎 （）2.呼吸系统：流涕 （） 鼻塞 （） 咳嗽 （） 流泪 （） 声音嘶哑 （） 咽痛 （） 发热 （） 恶寒 （） 无汗 （） 多汗 （） 少汗 （） 口渴 （） 身重困倦 （） 胸闷 （） 心烦 （） 气急鼻煽 （） 喉中痰鸣 （） 口唇紫绀 （） 面赤舌红（） 肺结核 （）3.循环系统疾病：乏力 （） 苍白 （） 多汗 （） 心悸 （） 胸闷 （） 气短 （） 心前区痛 （） 手足凉 （） 拒食 （） 发绀 （） 四肢凉 （） 双眼凝视 （） 心动过速 （） 心电图异常 （） 先天性心脏病（ ）4.消化系统疾病：鹅口疮 （） 疱疹性口炎 （） 小儿腹泻 （） 其他： 5.泌尿系统疾病：浮肿 （） 多尿 （） 隐睾 （） 包茎 （） 疝气 （） 小儿鞘膜积液 （）6.神经系统疾病：头痛 （） 关节痛 （） 高热 （） 呕吐 （） 耳聋 （） 斜视 （） 癫痫 （） 脑瘫 （）7.心理障碍：青少年网瘾 （） 步态异常 （） 作怪相 （） 摇头 （） 踮脚 （） 冲动性触摸东西 （） 走路回旋转 （） 打自己 （） 抽搐 （） 烦躁易怒 （） 挤眉眨眼 （） 肌肉抽动 （） 发声抽动 （） 秽语 （）8.造血系统疾病：缺铁性贫血 （） 营养不良 （） 甲床苍白 （） 不爱活动 （） 头晕眼花 （） 食欲减退 （） 消化不良 （） 烦躁不安 （） 智力减退 （） 心脏增大 （） 呕血 （） 自发性皮肤黏膜出血 （） 嗜睡 （） 抽搐 （） 紫癜 （） 9.结缔组织病及免疫系统疾病：支气管哮喘 （） 关节肿痛（） 关节游走性疼痛 （） 头重身困 （） 疲乏无力（） 纳呆 （） 舞蹈病 （） 皮下结节 （） 环形红斑 （） 心脏炎 （） 10.营养性疾病：消瘦 （） 生长迟缓 （） 体重低下 （） 佝偻病 （） 惊厥 （） 手足抽搐 （） 喉痉挛 （） 面肌震颤 （） 肥胖 （）11.传染性疾病：麻疹 （） 风疹 （） 水痘 （） 猩红热 （） 腮腺炎 （） 细菌性痢疾 （）12.寄生虫病：蛔虫病 （） 蛲虫病 （）13.肿瘤 白血病 （） 胸腺瘤 （） 畸胎瘤（） 纤维瘤 （） 神经纤维瘤 （） 脑瘤 （） 神经细胞瘤 （） 淋巴瘤 （）骨肿瘤 （） 肺癌 （） 肾癌 （） 其他 14.症状补充： 15. B超检查报告： 16. 胸透检查报告：17. 心电图检查报告：18. 其他检查报告：19. 尿常规检验报告20. 血常规检验报告在健康方面的顾虑： 在紧急情况下，请联系：家人姓名： 关 系： 手 机： 家庭电话