老年人糖尿病特点及治疗要求.ppt

老年糖尿病特点及治疗要求分析 主讲人 目录 老年糖尿病流行病学 老年糖尿病疾病特点及治疗要求 老年糖尿病流行病学 糖尿病在世界范围内呈增长趋势 2007年全球有2 46亿糖尿病患者 预计2025年将有3 80亿糖尿病患者 Sicree Shaw Zimmet DiabetesAtlas IDFwww idf org 2006 全球IGT患病率不断攀升 Sicree Shaw Zimmet DiabetesAtlas IDFwww idf org 2006 143 2 糖尿病患病率随年龄增加而增高 SarahWild etal DiabetesCare 2004 27 5 1047 1053 2000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例 老年糖尿病患病人数增长迅速 2000 2030年糖尿病患者的增长率 Sarahwild etal Diabetescare 2004 27 5 1047 1053 2000 2030年间 65岁老年人中糖尿病患者的增长率 中国己进入老龄化国家 1999大陆超过60岁的人口数为1 26亿 占总人口10 2006超过60岁的人数占总人口11 中国老龄事业发展十一五规划 我国新诊断血糖异常随增龄而增加 OGTT结果 患病率 0 2 0 7 0 3 0 9 0 4 1 2 1 1 0 5 3 1 1 5 0 6 3 5 3 3 0 7 4 9 3 3 0 2 4 6 8 10 FPG 7 0 2hPG 11 12h PG 11 1FPG 7 0 20 2930 3940 4950 5960 6970 0 4 1 9 2 7 5 1 7 4 8 9 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2hPG FPG 2hPG FPH PPHI PPHI FPH 我国IGT患病率随增龄明显增加 IGR血糖分布类型 患病率 1 1 2 4 2 9 3 4 0 6 1 2 5 9 0 8 5 0 7 5 1 3 1 5 10 5 2 1 3 17 9 1 9 0 5 10 15 20 25 30 20 2930 3940 4950 5960 6970 IFG IGTIGTIFG 3 5 6 9 7 9 13 8 14 0 21 1 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 我国老年高血糖患者患病率 2239例 60 90岁 1996 2000年 PanCY TianH XuXJ etal ChinJGeriatrics2003 22 6 364 367 患病率 糖尿病发病率 n 1000人 年 我国老年高血糖患者发病率 PanCY TianH XuXJ etal ChinJGeriatrics2003 22 6 364 367 2239例 60 90岁 1996 2000年 目录 老年糖尿病流行病学 老年糖尿病疾病特点及治疗要求 老年糖尿病疾病特点及治疗要求 老年糖尿病治疗目标 老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似近期 控制糖尿病症状 防止出现急性代谢并发症远期 通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症 提高糖尿病患者的生活质量 1 易发生低血糖 低血糖症状不明显 对低血糖的耐受性更差2 多伴有并发症和合并症 心 脑血管 肾脏等病变 老年糖尿病疾病特点 中国2型糖尿病指南 中华医学会糖尿病学分会三翰真也等 老年社会糖尿病的治疗方针 日本医学介绍 2007 28 9 385 388 低血糖的定义 非糖尿病患者血糖低于 2 5 3 0mmol L定义为低血糖 糖尿病患者1血糖值 3 9mmol L就应视作低血糖进行处理 1 ADA低血糖工作组2005年报告 高血糖 低血糖 高 低 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 CryerPEetal DiabetesCare 2003June 26 6 1902 1912 低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏 意味着胰高糖素反应的缺乏低血糖和 或未察觉低血糖的历史肾功能不全睡眠状态强化治疗胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食 或进食过少近期中等至激烈的运动 增加葡萄糖的利用酒精摄入减少内源性葡萄糖生成 大部分低血糖的发生是未察觉的 DCCT中的低血糖 清醒察觉 清醒未察觉 睡眠未察觉 低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症 老年糖尿病易发生低血糖 DOVES 前瞻性研究 344例胰岛素治疗2型糖尿病患者 平均年龄65 5岁 随访41 2周结果共1662次低血糖事件176例患者 51 2 至少1次低血糖 平均6次 低血糖总发生率为610次 100人年 严重低血糖100次 100人年 MurataGH etal JDiabetesComplications2005 19 10 7 DiabetesOutcomesinVeteransStudy DOVES 老年低血糖更不容易发现 大部分低血糖症状轻微 未察觉 344例1 2型DM 平均年龄65 5岁结果 80 是轻微症状低血糖 97 为良性 3 4 严重低血糖低血糖神经症状多见170例DM患者2 70岁或以上结果 最常见症状为头晕等 低血糖神经症状较年青患者多见 交感神经兴奋症状较少 容易被忽略低血糖结局更严重 并发症危险增加3心肌梗死心室律失常卒中外伤和骨折 1 MurataGH etal JDiabetesComplications2005 19 10 72 JaapAJ etal DiabetMed1998 15 398 401 3 StepkaM etal Aging Milano 1993 5 117 21 1型糖尿病 2型糖尿病 0 48 2 83 SH发生率6倍 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 22 2 15 SH发生率9倍 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 事件 病人 年 事件 病人 年 有感知的低血糖 无症状的低血糖 有感知的低血糖 无症状的低血糖 1 GoldA E etal DiabetesCare17 697 703 19942 HendersonJ N etal DiabeticMed20 1016 1012 2003 未察觉低血糖增加了严重低血糖 SH 的发生危险 低血糖患者各种死亡率均偏高 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 FismanEZ etal EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004 11 135 143 P 0 02 P 0 0001 低血糖与心脏缺血密切相关 美国19例72小时血糖检测研究 DesouzaC etal DiabetesCare26 1485 1489 2003 P 0 01与高血糖和血糖正常期间事件数相比 目的 探索强化血糖控制 升高HDL C和降低甘油三脂 强化血压控制对主要CVD事件的影响研究设计 随机 多中心 双重2 2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究入选患者平均年龄62岁 平均病程10年 有心血管病史或2种以上心血管危险因素 ACCORD研究 探讨强化治疗的影响 研究方法 血糖强化控制 HbA1C6 0 标准控制 HbA1C7 0 7 9 血压强化控制 SBP 120mmHg 标准控制 SBP 140mmHg 血脂贝特类升高HDL C降低TG 他汀类降低LDL C仅他汀类降低LDL C vs vs vs 研究初步结果 对年龄较大的2型糖尿病合并较高心血管风险的患者来说 以A1c 6 为目标的强化降糖治疗可能增加心血管终点事件的发生 老年高危糖尿病患者强化治疗可能有害 老年糖尿病防止发生低血糖的治疗要求 老年糖尿病治疗中 重点是避免低血糖发生 而非强化治疗控制血糖 血糖控制标准应遵循个体化原则 可略宽于一般人 2007中国2型糖尿病指南 2007年中国2型糖尿病指南 中华医学会糖尿病学分会 老年糖尿病血糖控制目标范围可略宽 2007年中国2型糖尿病指南 中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南 2004 磺脲类治疗严重低血糖发生率 潘长玉主编 Joslin糖尿病学 14版 北京 人民卫生出版社 2007 a 严重低血糖的定义在TennesseeMedicaid研究中为需急诊就医或死亡并且血糖 2 8mmol L 在VAMPDataBase中定义为需他人帮助的低血糖状态 磺脲类和格列奈类低血糖发生率 CulyCR etal Drugs 2001 61 11 1625 60 瑞格列奈 n 1228 0 5 4mg饭后2 4次 VS 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 n 597 16mg d 发生率 1年 阿卡波糖单药治疗时不引起低血糖 阿卡波糖不刺激内源性胰岛素分泌 碳水化合物吸收 十二指肠 空肠 回肠 未服用拜唐苹 服用拜唐苹 空肠 回肠 空肠 回肠 未服用拜唐苹 服用拜唐苹 碳水化合物吸收 碳水化合物 阿卡波糖降低反应性低血糖发生率 EurJClinInvest 1994Aug 24Suppl3 40 4 降低糖尿病患者低血糖发生率 阿卡波糖与安慰剂的对照试验 阿卡波糖与磺脲类药物合用减少其低血糖发生率 阿卡波糖 格列本脲单用及合用低血糖发生率比较 RosakC etal DiabetesNutrMetab 2002Jun 15 3 143 51 老年糖尿病多伴有严重并发症 老年糖尿病患者患病时间长 多伴有严重并发症冠心病心肌梗死脑卒中糖尿病性肾病 老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高 NHIS 1997 2005年年龄 35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病 估计患病率 NationalHealthInterviewSurvey UnitedStates 1997 2005 注 心脑血管疾病 包括冠心病 心绞痛 心肌梗死 任何其他心脏病 卒中 1998 2004年为3年平均值 1997 2005年为2年平均值 MMWRMorbMortalWklyRep 2007Nov2 56 43 1129 32 患病率 年 老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高 患病率 注 心脑血管疾病 包括冠心病 心绞痛 心肌梗死 任何其他心脏病 卒中 1998 2004年为3年平均值 1997 2005年为2年平均值 MMWRMorbMortalWklyRep 2007Nov2 56 43 1129 32 NationalHealthInterviewSurvey UnitedStates 1997 2005 NHIS 2005年年龄 35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病 估计患病率 冠心病在老年IGT和DM中发生率高 P 0 01 与NGT组对照 XuXJ TianH PanCY etal ChineseJournalofEndocrinol Metab 2003 19 4 267 冠心病发生率 2239例 60岁老人NGT组 1521例IGT组 279例DM组 439例 心肌梗死发生率 P 0 05 P 0 01 与NGT组对照 2239例 60岁老人 NGT组 1521例IGT组 279例DM组 439例 心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高 XuXJ TianH PanCY etal ChineseJournalofEndocrinol Metab 2003 19 4 267 心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高 患病率 每1000人 年龄 GREGORYA etal DIABETESCARE 2001 24 9 1614 19 9591例2型糖尿病患者 单位 人 心力衰竭在老年糖尿病中发病率增高 发病率 每1000人 单位 岁 GREGORYA etal DIABETESCARE 2001 24 9 1614 19 单位 人 9591例2型糖尿病患者 老年糖尿病患者多合并肾脏损害 2006年西班牙RICARHD研究目的 评估高血压和2型糖尿病患者心 肾脏损害患病率对象 年龄 55岁 高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者 CardiovascDiabetol 2006Nov3 5 23 老年患者更应注意用药安全性 服用多种药物 并发症多见 需终身服药 重视 老年DM患者 降糖药物安全性 双胍类药物 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应伴有肝 肾功能不全的糖尿病患者更易发生苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒 国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3 10万人年 死亡率是50 1 马学毅 人民军医1995 10 14 16 肖新华 内科急危重症杂志 2005 11 4 151 153 吴增长 内科急危重症杂志1998 2 2 80潘长玉主编 Joslin糖尿病学 14版 北京 人民卫生出版社 2007 二甲双胍 心血管禁忌 EurHeartJ2007 28 88 136 DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 严重心肺疾病患者慎用 2007年ESC EASD糖尿病指南 心衰患者禁用 2007年ADA糖尿病指南 缺血缺氧 乳酸堆积 老年患者慎用二甲双胍 65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用 心血管死亡风险 心梗风险 罗格列酮 文迪雅 P 0 03 P 0 06 荟萃分析 42项RCTn 27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近 罗格列酮增加心血管风险 NissenSE NEnglJMed 2007 5 21Publiconline 1 ESC EASDGuidelinesondiabetes predia