归档病历反馈通报(医务科).doc

2016年11月份住院归档病历质量检查情况通报各科室：一、2016年11月份住院归档病历检查结果汇总如下：1、肛肠科本次共检查病案8份。其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。2、内科本次共检查病案28份。其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。3、骨伤科本次共检查病案16份。其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。4、外科本次共检查病案20份。其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。5、妇产科本次共查病案16份。其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。6、儿科本次共检查病案8份。其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。7、推拿科本次共检查病案16份。其中甲级15份，乙级1份，丙级0份。8、眼科本次共检查病案8份。其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。二、要求：1、各科必须通知评分为丙级病历的经治医师进行整改，整改期限截止至7月14日前，医务科将在整改期限结束后再次检查，如发现未整改者或整改不合格者将给予科室或经治医师处罚。2、仅本次检查只做通报处理，望各科室严格按照新版病历书写规范及时、完整和有效的书写病历，以后检查如在发现丙级病历，将按照有关规定给予科室或经治医师处罚。附：各科室病历检查明细表2017年7月3日各科室病历检查明细表肛肠科本次共检查病案8份。其中甲级0份，乙级3份，丙级5份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、无术前讨论记录。4、主治、副主任医师查房内容相同，中药无辩证。5、术前小结医师无手签。6、安全检查表无手签名。7、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。8、医嘱无手签名。丙级肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3、主治、副主任医师查房简单粘贴复制，无中药辩证分析。4、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。5、医嘱无手签。6、质控评定表空白。乙级肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3病程记录字体不一致。4、使用中药未辩证。5、主治、副主任医师查房简单粘贴复制。6、检验结果阳性无标识，病程中无记录分析。7、医嘱医师无手签。8、质控评定表空白。乙级肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、主治查房中药无辩证内容。4、检验结果病程无记录。5、安全核查表无手签。6、医嘱缺手签。7、检验结果阳性无标识。8、质控评定表空白。丙级肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名。3、主治、副主任医师查房基本一致，无中药分析记录。4、检验结果病程无记录分析。5、安全核查表无手签。6、医嘱缺手签且漏签。7、质控评定表空白。丙级肛肠科1、首页缺各级医师签名。2、入院录缺患者签名，辅检空白。3、主治查房中药无辩证分析。4、手术风险评估医护签名应手签。5、检查结果病程中未记录分析。6、主治、副主任医师查房基本一致。7、医嘱单未填写标签。9、归档病历无评定记录。丙级肛肠科1、术前小结过简，且无手签。2、手术风险评估医护签名应手签。3、安全核查表无手签。4、停止医嘱无手签。5、病情评估表无手签。6、归档病历评定表未完成。丙级肛肠科1、病案首页无中医诊断及分型。2、术前讨论无中医辨证论治及理法方药。3、手术风险评估医护签名应手签。4、术前检查结果病程记录中未记录。5、归档病历评定表缺失。乙级内科本次共检查病案28份。其中甲级6份，乙级17份，丙级5份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分内科1、首页缺各级医师签名。2、首程鉴别诊断混乱。3、主治、副主任医师查房无中药分析记录。4、日常记录三天为同一版本，一字不差。5、临床检查病程录中无记录分析。6、医嘱医师签名非手签。乙级内科1、首页缺各级医师签名。2、上级医师查房中药无辩证分析。3、日常记录四次记录完全雷同。4、缺辅助检查。5、医嘱医师签名非手签。乙级内科1、首页中医诊断无症候诊断；无各级医师签名；应双面打印。2、入院录无HR记录。3、各生命体征与护理记录严重不一致。4、主治查房、副主任医师查房过于简单。5、体查结果病程录无记录。6、检查报告单无标识。7、出院记录中，诊疗经过太简单。丙级内科1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印。2、入院录缺心率记录。3、11月20日查房记录仅为一行且未知什么医师查房。4、主治查房无原因分型、治疗方案分析等。5、副主任医师查房过简。6、病程记录中无中医内容。7、检查结果病程录无记录分析。8、医嘱无医师手签。乙级内科1、首页无中医诊断症型、无副主任医师手签。2、患者家属签名无授权委托书。3、婚育史不规范。4、病程记录2016年11月1日记录仅26字，为哪级查房未清楚。5、缺副主任医师查房。6、主治查房无分析。7、体检结果病程录无记录分析。8、医嘱缺医师手签。9、归档病历无评定记录。丙级内科1、首页无中医症候诊断，无各级医师签名；应双面打印。2、患者家属签名无授权委托书。3、病程录日常记录无标识且内容过于简单。4、主治查房无分析。5、副主任医师查房过于简单。6、检查结果无记录分析。7、医嘱无医师手签。8、归档病历无评定记录。丙级内科1、缺手写签名。2、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目，或无输血知情同意书，或无输血记录。乙级内科1、缺手写签名。2、无外出请假单。3、缺第三天病程。4、中药无医嘱。乙级内科1、缺手写签名。2、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。3、无外出请假单。4、未见胸部CT（与医嘱不符）。5、缺第三天病程录。乙级内科1、缺手写签名。2、首页无质控医生签字。3、缺入院第三天病程录。4、无外出请假单。5、无心电图单（与医嘱不符）。乙级内科1、缺手写签名。乙级内科1、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师代写首次病程记录。2、缺手写签名。3、首页无质控医生、护士签名。4、入院录超过8小时，只写了24小时出入院记录。丙级内科1、缺手写签名。2、无中药医嘱。3、无入院第3天病程。4、左心衰病人入院无心电图，5天后做心电图。5、首页无质控护士签名。6、病程记录简单。乙级内科1、缺手写签名。2、无入院第3天病程。3、缺第一页体温单。乙级内科1、缺手写签名。2、无入院第3天病程。3、无外出请假单。乙级内科1、缺手写签名。2、无外出请假单。乙级内科1、缺手写签名。2、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。3、无心电图。4、无入院第3天病程。丙级内科1、缺手写签名。2、无入院第3天病程。3、无外出请假单。乙级内科1.首页缺手写签名。2.女病人缺婚育史月经史。3.住院记录无医师签名。4.医嘱单取消医嘱不规范。5.缺血尿生化报告单。甲级内科1.首页缺联系人联系方式和住址。2.首页缺科主任签字。3.女病人缺婚育史月经史。4.入院记录无医师签名。5.医嘱与辅助检查报告单不符。甲级内科1.首页缺手签。2.入院记录缺主要辅检。3.病程记录缺上级医师查房和病情评估内容、复制首次病程记录。甲级内科1.入院记录缺家族史。2.缺手写签名。3.出院带药未写明药名。甲级内科1.首页缺患者一般情况。2。首页缺中医诊断、症候诊断。3.入院记录一般项目填写不全。3.缺婚育史月经史。4.体格检查缺中医诊查。5.辅助检查结果未记录。6.上级医师查房缺病情评估内容。7.医嘱单无医师亲笔签名。乙级内科1.首页患者一般情况缺项多。3.入院记录缺个人史、月经史、无专科检查。4.上级医师查房内容复制病程记录内容。5.无外出请假单。甲级内科1.首页患者一般信息缺项。2.入院记录既往史个人史月经史缺项。3.体格检查无专科检查。4.舌苔脉象与入院不一致。5.主治医师查房与上级医师查房内容完全一样。6.缺外出请假单。乙级内科1.首页患者一般信息缺项，诊断填写缺项。2.首页缺手签。3.体格检查缺舌苔脉象、无医师签字。4.医嘱单缺签名。乙级内科1.首页患者一般信息缺项、诊断缺项、缺手签。2.入院记录缺婚育史月经史、与本次住院相关的查体项目不充分、无医师签名。3.病程记录签名缺项。4.知情同意书无签名。5.医嘱单缺签名。乙级内科1. 病案首页缺手签。2.入院记录一般项目缺项。3.入院记录既往史不全。甲级骨伤科本次共检查病案16份。其中甲级0份，乙级6份，丙级10份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、缺术前记录。3、副主任医师查房缺签名。4、手术知情同意书无医师签名。5、临床检查病程录无记录。6、医嘱中医师签名无手签。7、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、入院录缺医师手签。3、首程缺医师手签。4、副主任医师签名缺失。5、手术记录医师签名应本人。6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。7、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、主治查房使用中药无辩证分析。3、副主任医师查房无手签。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、医嘱中医师签名无手签。6、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、入院录患者家属未签字。3、主治查房使用中药无辩证分析。4、副主任医师签名缺失。5、缺手术记录。6、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。7、医嘱单医师签名无手签。8、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、入院录缺医师手签。3、首程缺手签。4、主治查房使用中药无辩证分析。5、副主任医师查房缺手签。6、特重大手术无术前讨论、无疑难病例讨论。7、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。8、医嘱医师签名应全部手签。丙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、入院录患者家属未签字。3、使用中药无辩证分析。4、三级查房简单复制。5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。8、医嘱医师签名应全部手签。丙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、使用中药无辩证分析。3、副主任医师查房缺手签。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、医嘱单医师签名无手签。6、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、 首页缺各级医师签名。2、入院录患者家属未签字。3、主治、副主任医师查房雷同太多。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、医嘱单医师签名无手签。6、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、入院录患者无签名。3、副主任医师查房中药无辩证分析。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、医嘱单医师签名无手签。6、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、副主任医师查房中药无辩证分析。3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。4、医嘱无手签。5、归档病历无评定记录。乙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、患者家属未签名。3、麻醉知情同意书未完成。4、转科前无会诊记录。5、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。6、归档病历无评定记录。丙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、使用中药无辩证分析。3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。4、归档病历无评定记录。乙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、主治、副主任医师查房雷同太多。3、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。4、归档病历无评定记录。乙级骨伤科1、首页缺上级医师签名。2、主治、副主任医师查房雷同太多。3、副主任医师查房未手签。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、归档病历无评定记录。乙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、入院录无患者家属签字。3、主治医师查房中药无辩证分析。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、归档病历无评定记录。乙级骨伤科1、首页缺各级医师签名。2、主治、副主任医师查房雷同太多。3、副主任医师使用中药无辩证分析。4、检验单阳性未标识，病程录未记录分析。5、归档病历无评定记录。乙级外科本次共检查病案20份。其中甲级3份，乙级9份，丙级8份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分外科1、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。2、首页无质控护士签名。3、无外出请假单。丙级外科1、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。2、局麻小手术无签字。3、首页无质控护士签字。丙级外科1、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。2、首页无质控护士签字。3、手术知情同意书科主任未签字。4、无术前讨论。丙级外科1、缺手写签名。2、首页无质控护士签字。乙级外科1、缺手写签名。2、首页无质控医生、护士签字。3、手术知情同意书无医生、护士签名。4、手术医生未签名。5、手术记录主刀未签名。丙级外科1、缺病理报告单。2、缺手写签名。3、首页无质控医生、护士签字。4、缺入院第2天病程记录。5、手术知情同意书无科主任签名。6、手术医生未签名。丙级外科1、缺手写签名。乙级外科1、缺手写签名。2、手术知情同意书无主治、科主任签名。乙级外科1、缺手写签名。2、各类知情同意书非患者本人签字，又没有患者签字的授权委托书。3、首页无质控医生、护士签字。4、病程记录简单、无入院第3天病程。乙级外科1、缺手写签名。2、首页无质控医生、护士签字。3、无外出请假单。4、化疗病人病程录记录简单。乙级外科1、缺手写签名。2、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。3、手术知情同意书无医生签名。丙级外科1、缺手写签名。2、中医执业医师未按中医病历书写规范书写中医病历。3、手术知情同意书无医生签名。4、第二次手术缺术前小结。5、无术前讨论。6、手术记录无签名。丙级外科1、缺手写签名。2、首页部分未签名。3、无外出请假单。乙级外科1、首页无质控护士签字。2、手术签字单无科主任签名。乙级外科1、首页无质控护士签字。2、入院48小时无主治查房。3、手术知情同意书无医生、科主任签名。乙级外科1、首页无质控护士签字。2、小手术未签字。3、无外出请假单。乙级外科1.入院记录女病人缺婚育史。2.术后首次病程记录内容不规范。甲级外科1.入院记录一般项目缺项。2.女性患者缺婚育史。3.入院记录无医师签名。甲级外科1.入院记录一般项目缺项。2.入院记录现病史缺项。3.术后首次病程记录缺项。甲级外科1.病案首页其他项目缺项。2.入院记录女病人缺婚育史。3.入院记录缺医师签名。4.缺知情同意书。丙级眼科本次共检查病案8份。其中甲级8份，乙级0份，丙级0份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分眼科1. 首页其他项目缺项。2.日常病程记录未记录患者告知的情况。3.上级医师查房复制首次病程。4.缺术前小结。5.出院记录缺上级医师签名。甲级眼科1.首页其他项目有缺项。2.术前讨论记录对术中问题及应对措施讨论不够。3.出院记录缺上级医师签名。4医嘱单内容一处不符合要求。甲级眼科1. 首页缺手签、项目填写缺项。2.术前讨论对手术方式或术中可能出现问题讨论不够。3.医嘱内容不符。甲级眼科1.首页缺手签，其他项目填写缺项。2.术前小结有缺项漏项。3.出院记录缺上级医师签名。4.医嘱单内容不符合要求。甲级眼科1.首页缺手签。甲级眼科1.首页缺手签。2.术前小结有缺项、漏项。甲级眼科1.首页缺手签。2.入院记录一般项目缺项。甲级眼科1.首页缺手签。甲级妇产科本次共查病案16份。其中甲级11份，乙级3份，丙级2份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分妇产科1.病案首页其他项目4处未填写或填写错误不规范。甲级妇产科1.病案首页其他项目2项未填写或填写错误不规范。甲级妇产科1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不规范。甲级妇产科1.病案首页其他项目5处未填写或填写错误不规范。甲级妇产科1. 病案首页其他项目9处未填写或填写错误不规范。甲级妇产科1.首页其他项目缺项。2.缺24小时内主治查房。3.手术风险评估项目不全。4.医嘱内容不符合要求。甲级妇产科1.病案首页其他项目三处缺项。2.首次病程记录书写有缺陷。3.上级医师查房记录分析讨论不够。4.知情同意书缺必备的授权委托书。丙级妇产科1.首次病程记录未归纳提炼。2.上级医师首次查房记录内容不全，缺讨论分析。3.院感表填写不规范。乙级妇产科1.病案首页其他项目缺项。2.入院记录现病史主要症状特点缺项。3.首次病程记录病理特点缺项。4.无术前讨论记录。丙级妇产科1.病案首页患者信息漏填。2.入院记录现病史未描述腹痛。3.首次病程记录病例特点缺项。4.日常上级医师查房记录无内容。5.知情同意书无患方签署意见。乙级妇产科1.病案首页缺患者重要信息。2.入院记录现病史主要症状缺内容。3.首次病程记录病例特点缺项。4.上级医师首次查房记录缺项。5.术前小结有缺陷、漏项。6.知情同意书无患方签署意见。乙级妇产科1.首页其他项目两处缺项。甲级妇产科1.首页其他项目两处缺项。甲级妇产科1.首页患者重要信息漏填。2.首页其他项目缺项。甲级妇产科1.首页患者重要信息漏填。2.首页其他项目缺项。甲级妇产科1.首页其他项目缺项。2.无出院病程记录和评估内容。甲级儿科本次共检查病案8份。其中甲级5份，乙级3份，丙级0份。科室病案号患者姓名经治医师存在问题评分儿科1、缺手写签名。乙级儿科1、缺手写签名。乙级 儿科1.首页缺手签。2.首页项目填写不全。3.缺婚育史月经史。4.上级医师查房内容复制首次病程记录、无中医理论分析。甲级儿科1.首页填写不规范。2.入院记录一般项目3处缺项。3.主治医师查房记录与副主任查房完全一样。4.无外出请假单。甲级儿科1.首页缺手签。2.主治医师与上级医师查房以