急危重症护理学-ICU课件.ppt

主讲人 第四章重症监护 学习目标 1 掌握ICU的概念 监护指标的正常值以及临床意义 2 熟悉ICU的收治对象与治疗 熟悉血流动力学监测的方法 ICU监护内容及监护分级 3 了解ICU的设置 ICU的管理 ICU感染控制 ICU概述 1970年 美国危重病医学学会 Societyofcriticalcaremedicine 加强医疗单位 intensivecareunit ICU 是危重病医学的临床基地 是医院中危重患者集中治疗的场所 我国ICU建立于80年代初 1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会 一 ICU发展史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏 丹麦哥本哈根脊灰流行 造成延髓性呼吸麻痹 多死于呼吸衰竭 病人被集中 通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气 使死亡率显著下降 治疗效果的改善 使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性 铁肺 重症监护病房的最早尝试 ICU发展史 50年代初 英国建立呼吸重症监护治疗病房 RICU 美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人 50年代 体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要 第一节ICU的设置与管理 一 ICU的设置二 ICU管理三 ICU感染控制 一 ICU的设置 一 ICU的模式1 综合性ICU generalICU 2 专科ICU CCU冠心病ICU coronaryheartdiseasecareunit RCU呼吸系统疾病ICU respiratorydiseasecareunit CPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科重症监护治疗病房NSICU神经外科重症监护治疗病房UICU危重肾病重症监护治疗病房IICU婴幼儿重症监护治疗病房3 部分综合性ICUECU急诊ICU emergencycareunit PICU儿科ICU pediatricICU SICU外科ICU surgicalICU 二 ICU规模 床位设置500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1 2 发达国家达5 10 一个ICU8 12张床每张床占地不小于20平米 以25平米为宜床位间隔大于1 5cm 床头留60cm空隙 病床配有脚轮及制动装置 每张床的天花板上设有天轨 其上有可以自由移动的吊液装置及围帐 温度24 1 5 相对湿度50 60 中心ICU病房 ICU人员结构及护士要求 ICU主任ICU主治医师1 2名ICU住院医师2 4名ICU医生与病人之比为1 2 1 ICU护士长1 2名ICU护士与床位为3 4 1 ICU护士与病人为2 3 l ICU护士要求 具有多学科医疗护理及急救基础知识 掌握疾病的病理生理过程 掌握各种监护仪的使用 管理 监测参数及图像分析 ICU护士的能力 有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力 运用仪器设备 视 触 听 嗅 突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度 严谨的工作作风 熟练的技巧 使病人感到亲切宽慰 安全舒适 ICU设备 监测设备 多功能生命体征监测仪 呼吸功能监测仪 心脏血流动力学监测仪 脉搏血氧饱和度仪 血气分析仪 心电图机 X线机 超声设备 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列 左列显示功能参数 右列为治疗参数 治疗设备 呼吸机 除颤器 输液泵 注射泵 起搏器 主动脉内球囊反搏器 血液净化仪 麻醉机 中心供氧 中心吸引装置 体外膜式肺氧合 ECMO 装 监护仪 心功能监测系统 心电图机 便携式血气电解质肾功检验仪 呼吸机 除颤器 自体 2000型血液回收系统 新一代便携式 自体 3000P型血液回收机 制氧机 血氧饱和仪 二 ICU管理 一 ICU的基本功能有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力 二 ICU收治对象 创伤 休克 感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗 心律失常 心衰 不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病 甲状腺 肾上腺 胰腺 垂体 大出血 昏迷 抽搐 呼衰需支持者器官移植后监测 三 ICU的管理及守则 监测参数定时观察 记录 储存 提取 分析 综合和判断报警信号就是呼救 必须立即检查用机械通气时 护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时 要密观滴速并及时调整 滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰 确切 负责人应每日查房2 3次 三 ICU感染控制控制内源性感染1 避免扰乱和破坏正常防御机制 2 合理使用抗菌药 3 治疗潜伏病灶 4 对感染危险大者 保护性隔离和选择性去污 控制外源性感染1 布局设计合理 2 加强病人管理 3 强化消毒隔离措施 4 严格人员管理 禁止和限制进入 5 加强感染监测 空气 200cfu m3 物体表面 5cfu m2 第二节危重病人监护 一 ICU收容与治疗二 监护内容及监护分级 一 ICU的收容与治疗 收治程序病人所在科申请 ICU医师会诊 转入 常规下病危通知 治疗原则解决威胁病人生命的主要问题 全身器官功能的监测与支持 二 监护内容及分级 一级监测指两个以上脏器功能障碍者 病情重 病死率高 内容 常规 ECG NIBPN T P R 尿量 出入量 受损脏器功能监 其他脏器功能监测 二级监测指一个脏器功能障碍者 内容 常规监测 受损脏器功能监测 三级监测指生命体征平稳 已脱离危险者 内容 常规监测 第三节监测技术 一 血流动力学监测二 心电图监测三 呼吸功能监测四 体温监测五 脑功能监测六 肾功能监测七 动脉血气分析和酸碱监测 一 血流动力学监测 方法 无创 心率无创动脉压监测有创 中心静脉压漂浮导管的应用 一 心率 heartrate HR 正常值60 100次 分心率监测临床意义1 判断心输出量 CO CO 每搏输出量 SV HR 50 HR 160 2 求算休克指数 HR SBp正常0 5 指数为1表示失血20 30 指数大于1表示失血30 50 3 估计心肌耗氧 MVO2 MVO2与HR成正比 HR与收缩压 SBp 的乘积 Rpp 反映心肌耗氧 Rpp HR SBp 正常 12000 大于12000表示心肌耗氧增加 二 动脉压 arterialbloodpresssure Bp 影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度 血压测量方法 无创性血压监测无无创创测压 NIBP 有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点 连续监测体外转流 脉搏消失 仍能监测抽取动脉血气标本 血压监测的意义 收缩压 克服各脏器的临界关闭压 保证血供舒张压 维持冠状动脉灌注压平均动脉压 与心排血量和体循环阻力有关 是反映脏器组织灌注的良好指标之一 正常值 60 100mmHg 三 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 指胸腔内上 下腔静脉的压力正常值 5 12cmH2O临床意义 CVP 2 5cmH2OcmH2O为血容量不足或右心充盈不佳 静脉回流受阻 CVP 15 20cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良 主要反映右心室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析 具有很高的价值适应症各类大中手术 尤心胸颅脑手术 各种休克 脱水 失血和血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血 输液或静脉高能量营养 CVP注意事项 注意事项判断导管插入上 下腔静脉或右房无误 玻璃管零点置于第4肋间右心房水平 确保管道内无凝血 空气 管道无扭曲 测压时确保静脉内导管通畅无阻 加强管理 严格无菌操作 影响因素病理 神经 药物 麻醉插管和机械通气 其它如缺氧等 并发症感染 出血和血肿 其它血气胸 血气栓等 四 肺动脉压 PAP 监测方法 漂浮导管 基本原理 并发症 心律失常常见气囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞导管扭曲 打结等肺出血和肺动脉破裂感染 肺动脉压监测临床意义 1 估计左右心功能2 指导治疗为扩容 药物选择提供依据 并可判断疗效和预后3 选择最佳的PEEP4 通过压力波形分析 帮助确定漂浮导管位置 监测数据 COCVPPAWPPAP 五 心排出量 cardiacoutput CO 心排出量 是指一侧心室每分钟射出的总血量 又称每分心输出量 简称心输出量意义 反映心泵功能的重要指标方法 热稀释法 二 心电图监测ECG ECG临床意义及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能 DP 2 0型手持式心电图分析仪 三导联 ECG监测的方法 心电监护系统动态心电监测 Holter 遥测心电监护系统心电导联连接及其选择 三 呼吸功能的监测 床旁观察既简单又实用 一般观察 意识状态 有无兴奋 嗜睡 昏迷等 皮肤粘膜和甲床 有无苍白 紫绀 皮肤多汗等 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律是否规整 有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音 胸部X线 简易测定法 屏气试验吹气试验胸围差测定法 一 呼吸运动的观察 呼吸频率 RR 正常成人RR为10 18次 分每分钟肺泡通气量 MV 潮气量 VT 死腔量 VD RR异常呼吸类型哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸 二 呼吸功能测定 1 肺容量测定潮气量 tidalvolume VT 肺活量 vitalcapacity VC 肺泡通气量 alveolarventilation VA 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 潮气量 tidalvolume VT 指平静呼或吸的气体量 成人约400 500ml 5 7ml kg 用呼气流量表或呼吸监测仪测定 VT 中枢神经疾病或酸血症致过度通气 VT 间质性肺炎 肺纤维化 肺梗塞 肺瘀血 肺活量 vitalcapacity VC 指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度 用呼气流量表 呼吸监测仪或肺活量计测定 正常值30 70ml kg 15ml kg为气管插管或呼吸机指征 15ml kg为撤掉呼吸机指标 肺泡通气量 VA 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量 或称有效通气量 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 是平静呼气后肺内所残留的气量 FRC减补呼气量即为残气量 可衡量肺泡是否过度通气 2 通气功能测定 每分通气量 minuteventilation MV 正常值 男6 6L min 女4 2L min每分钟肺泡通气量 alveolarventilation VA VA VT VD RR 正常值70ml s最大通气量 maximalventilationvolume MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量 正常成年男性104L 女性82 5L 时间肺活量 TVC 也称用力呼气量 FEV 或用力肺活量 FVC 死腔通气量 volmneofdeadspace VD VD VT正常值0 2 0 35 VD VT增加 肺泡通气 血流比率失调 无效通气量增加 三 脉搏血氧饱和度 SpO2 第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 正常值96 100 SpO2监测的影响因素正铁血红蛋白 MetHb 与碳氧血红蛋白 COHb 愈高其SpO2测值愈低 体温因素 低体温致SpO2降低 低血压肢端末梢循环不良 当 50mmHg SpO2下降 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 血管收缩剂 使SpO2测值下降 四 呼气末C02监测 expiratoryC02monitoring PETC02 主要根据红外线原理 质谱原理 拉曼散射原理和图 声分光原理而设计 主要测定呼气末二氧化碳 呼气末二氧化碳浓度 EtC02 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高 接近肺泡气水平 约3 5 5 其与PaC02的相关性良好 可据此间接估计PaC02 四 体温监测 正常体温口腔舌下36 3 37 2 腋窝温度36 37 直肠温度36 5 37 5 测温部位直肠 食管 鼻咽 耳膜 口腔 腋下皮肤与中心温度差 正常温差小于2 了解外周循环的有效指标 平均皮肤温度常测大腿内侧 发热分类 口腔温度 低热37 4 38 中等高热38 39 高热39 40 41 超高热40 以上 41 以上 五 脑功能监测 颅内压监测方法 脑室内测压 硬膜外测压 腰穿测压 纤维光导测压适应症 进行性颅内压 颅脑手术后 PEEP的病人影响因素 PaCO2 PaO2 气管插管 咳嗽 喷涕 体温 血压 颈静脉受压 T BP 脑电图脑血流图脑电阻 REG 检查 Doppler血流测定 六 肾功能的监测 尿量 尿比重 尿常规