广东省重症登革热诊疗指引(2014版).doc

广东省重症登革热诊疗指引（2014年第一版）为进一步加强登革热诊疗工作，指导临床医生救治重症登革热，降低病死率，根据当前登革热疫情及临床特点，特制定本指引。一、重症登革热的高危人群（一）老人、婴幼儿和孕妇。（二）登革热二次感染者发病一周内，登革热抗体IgG阳性。（三）伴有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、哮喘、慢性肝病等基础疾病者。（四）肥胖或营养不良者。二、早期识别重症病例的预警指征（一）持续高热一周不退。（二）退热后病情恶化。（三）严重腹部疼痛。（四）持续呕吐。（五）胸闷、心悸。（六）少尿。（七）昏睡或烦躁不安。（八）明显出血倾向（黏膜出血及皮肤瘀斑等）。（九）肝肿大2cm。（十）渗出水肿征（球结膜水肿、肢体非凹陷性水肿、多浆膜腔渗出）。（十一）红细胞压积升高（较基础值升高达20%以上)。（十二）血小板快速下降。三、重症登革热的诊断标准在登革热的诊断标准基础上出现下列严重表现之一者：（一）严重出血：包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等。（二）休克。（三）重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT/或AST大于1000 IU/L、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。四、重症登革热的治疗重症登革热患者需立即住院治疗，密切监测神志、尿量、血常规及生命体征，危重病例需转ICU治疗。（一）严重出血的治疗。1、严重出血的部位。重症登革热常发生消化道大出血或阴道出血，部分病人出现咯血、血尿、鼻衄、皮下大块血肿，少数病例发生颅内出血或胸腹腔出血等。2、治疗。2.1血小板计数50109/L，可补充血小板；血小板计数20109/L，需尽快补充血小板。2.2血红蛋白低于7g/L，予输注浓缩红细胞或新鲜全血。2.3 PT或PATT大于正常1.5倍，纤维蛋白原0.5 g/L，需予以补充相应凝血物质。2.4如果是消化道大出血，应予以质子泵抑制剂治疗。如需置鼻胃管时需要格外小心，有可能会引起严重出血并可能堵塞气道。2.5如果是肺出血或脑出血按相应治疗原则进行。2.6避免有创检查以减少出血风险，禁止给予肌肉注射以免发生血肿。（二）休克的治疗。1、根据患者红细胞压积、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，液体复苏目标包括纠正循环障碍和改善器官灌注，使尿量0.5 ml/小时，纠正代谢性酸中毒。2、伴休克的重症登革热患者，由有经验的医师或在超声引导下尽快给予建立中心静脉通遒，以保证快速补液和监测中心静脉压。3、动态监测意识、血压、尿量、血氧饱和度、红细胞压积。必要时需要监测动脉或静脉血气、血乳酸、血糖和肾功能、肝功能、凝血功能等指标。4、在维持良好的组织器官灌注和尿量达约0.5 ml/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。当血浆渗漏率减少、病程接近极期结束时，应逐步减少静脉补液量。极期结束后停止静脉补液。（三）重要脏器损害的治疗。1、急性心肌炎和急性心功能衰竭。部分病例可并发急性心肌炎和急性心功能衰竭，根据急性心肌炎病情可分为轻、中、重三种类型。轻型可无症状，或有一过性心电图ST-T的改变，病情较轻，经治疗可痊愈。中型多有充血性心力衰竭，起病较急，有呕吐、面色苍白、呼吸困难等。严重者可发生恶性心律失常、心衰或心源性休克，可猝死。1.1临床表现：主要表现为胸闷、心悸、头晕、胸痛等表现，检查多有心尖部第一心音钝，可有奔马律，心率过快或过缓，或心律失常，因合并心包炎可听到心包摩擦音，或心包积液，心界正常或扩大，血压下降，脉压低。重者出现心衰或休克。1.2实验室检查和特殊检查：化验检查：AST、LDH、CK/CK-MB、肌钙蛋白增高；X线检査可有心脏扩大，以向左扩大为主；心电图检查：心电图变化可有各种心律失常；传导阻滞及非特异性ST段抬高，T波倒置及QT间期延长等。心脏B超检查：心肌搏动减弱，严重者心脏扩大，左心射血分数减少。1.3治疗：1.3.1 一般治疗：卧床休息ST段改变或心律失常应绝对卧床， 勿长时间热水洗澡，清淡饮食，持续低中流量吸氧，保持大便通畅每曰1次。1.3.2窦性心动过速不伴有心衰者，给予倍他乐克6.25-50mg/天，保持静息时心率在80次/分以下。1.3.3存在偶发或频发的房性或室性早搏时，给予倍他乐克保持静息时心率在60次/分左右，观察1-2天后如早搏不能减少，根据患者的情况给予抗心律失常药物治疗，如普罗帕酮片或胺碘酮片(针）等，根据患者情况而定。1.3.4考虑患者存在心肌缺血或缺氧情况时，可加用口服万爽力200mg tid，辅酶Q10片10mg tid。1.3.5脑利钠肽升高伴气促、胸闷症状，有临床体征者，应严密观察，控制输液总量和输液速度；首先给予利尿处理，保持每曰液体的负平衡在500ml至800ml，其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg每天，或给予静脉硝酸甘油(盐水50ml中含30mg)1-10ml/h速度，注意避免血压低于90/60mmHg。此类患者多次口服或静脉地高辛类药物有诱发心肌缺血加重及心律失常的风险。气促、胸闷发作严重时，可临时使用西地兰强心。2、脑病和脑炎。重症登革热可出现脑病、脑膜脑炎、神经肌肉疾病以及神经视网膜病变。2.1脑病临床表现：2.1.1主要表现为意识改变。2.1.2肝肾功能衰竭或代谢紊乱的实验室依据。2.1.3可以无发热，脑脊液正常，脑脊液压力不高。2.1.4头颅影像学(CT或MRI）检查正常。2.2脑膜脑炎临床表现：2.2.1可出现持续高热、剧烈头痛、意识改变。2.2.2出现癫痫发作、局灶性神经系统症状。2.2.3 脑脊液改变：颅内压正常或升高、细胞数5-1000mm3、脑脊液/血清含糖量比值正常、蛋白正常或升高。2.2.4头颅影像学(CT或MRI）检查异常。2.3检查：2.3.1剧烈头痛、意识障碍并无明显禁忌症者，应及时进行腰穿检查脑脊液。2.3.2有明显神经系统定位体征或怀疑脑水肿严重者应及时行头颅MRI或CT检査明确诊断。2.4治疗：2.4.1降温、吸氧，控制静脉补液量和补液速度。人工冬眠疗法可防止脑疝的发生。2.4.2根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。抽搐者可用地西泮静注及抗癫痫药物控制抽搐发作。2.4.3出现中枢性呼吸衰竭要及时给予辅助通气支持治疗。2.4.4脑膜脑炎患者给予肾上腺皮质激