替罗非班在ACS治疗中的应用.ppt

替罗非班在ACS治疗中的应用 2010 6 30 1 主要内容 替罗非班概述替罗非班的临床研究及指南推荐STEMI患者急诊介入治疗NSTE ACS患者的介入治疗ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑 2020 4 14 2 PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关 GOLD研究 SteinhublSR etal Point of caremeasuredplateletinhibitioncorrelateswithareducedriskofanadversecardiaceventafterpercutaneouscoronaryintervention resultsoftheGOLD AU AssessingUltegra multicenterstudy Circulation 2001May29 103 21 2572 8 2010 7 31 3 GOLD研究给我们提示 常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60 不能有效降低MACE事件强化抗栓 需要更强有力的抗血小板药物 GPIIb IIIa受体拮抗剂 欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液 2010 7 31 4 GPIIb IIIa受体拮抗剂 主要抗血小板药物作用机制 2010 7 31 5 GPIIb IIIa受体拮抗剂最快速最直接最完全抑制血小板聚集 WhiteHD AmJCardiol 1997 80 4A 2B 10B GPIIb IIIa血小板聚集的必经之路 GPIIb IIIa的作用机理 2010 6 30 6 2010 7 31 7 三种静脉GP b a受体抑制剂的比较 2010 7 31 8 替罗非班概述替罗非班的临床研究及指南推荐STEMI患者急诊介入治疗NSTE ACS患者的介入治疗ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑 内容 2020 4 14 9 一 STEMI急诊介入治疗 2010 7 31 10 2020 4 14 11 一 STEMI急诊介入治疗 ONTIME 2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗 STEMI ASA 600mgClopidogrel UFH 冠脉造影 替罗非班 安慰剂 导管室 冠脉造影 必要时使用替罗非班 持续使用替罗非班 N 9846 2006 11 2007 PCI Bolus 25 g kg 0 15 g kg mininfusion HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 转运 OngoingTirofibanInMyocardialInfarctionEvaluation Results PrimaryEndpoint主要终点事件ResidualSTdeviationat60min 60分钟的ST段残留移位 mean SD Placebo Tirofiban p value 可读ECG 94 1 95 5 0 358 ST段残留移位 4 8 6 3 3 3 4 3 0 002 3mm的ST段残留移位 44 3 36 6 0 026 正常心电图 30 2 37 3 0 031 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL 2010 7 31 12 2020 4 14 13 累积ST段移位与时间的关系 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL ONTIME 2 2020 4 14 14 30天和1年的无事件生存率 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL ONTIME 2 00000 00000 00000 2020 4 14 15 MACE与出血事件发生率 HammCWetal Abstract413 5 PresentedApril1 2008 attheAmericanCollegeofCardiology57thAnnualMeetinginChicago IL ONTIME 2 联合终点 Death MI TVR Stroke Thrombbailout 2020 4 14 16 ONTIME 2的提示 提前应用高负荷剂量的替罗非班对STEMI是安全有效的可显著提高近期和远期生存率不增加出血风险 急性ST段抬高型心肌梗死指南推荐 血小板GPIIb IIIa拮抗剂中替罗非班在中国使用最为普遍 2010 7 31 17 2020 4 14 18 急性ST段抬高型心肌梗死 计划采取直接PCI的患者 无论是否提前使用氯吡格雷 都可以联合使用一种GPIIb IIIa受体拮抗剂 没有提前使用氯吡格雷的IIaA 提前使用氯吡格雷IIaB 对于计划行直接PCI 且无使用禁忌的患者 可常规使用一种GPIIb IIIa受体拮抗剂 IIbB 2012ESCSTEMIGUIDELINE 2011ACCPCIGUIDELINE P34 2010 7 31 19 2012ESCSTEMIGUIDELINE 对于高缺血风险拟进行转运PCI的患者可考虑上游使用GPIIb IIIa受体拮抗剂 区别于导管室内应用 IIbB GPIIb IIIa受体拮抗剂的使用应充分评估患者缺血和出血风险的净获益 联合肝素时 应调整肝素的使用剂量 50 60U kg 2012ESCSTEMIGUIDELINEP17 急性ST段抬高型心肌梗死 2010 7 31 19 二 NSTE ACS患者的介入治疗 2010 7 31 20 2020 4 14 21 二 NSTE ACS患者的介入治疗 0 0050 1110200替罗非班较好对照组较好 MarcoValgimigli etal Tirofibanasadjunctivetherapyforacutecoronarysyndromesandpercutaneouscoronaryintervention ameta analysisofrandomizedtrials EuropeanHeartJournal 2010 31 35 49 荟萃研究证实 使用替罗非班可以降低NSTE ACS行PCI治疗患者30天死亡 心梗事件发生率 上游用药效果尤其显著 2020 4 14 22 ASA HeparinThyenopiridineTirofiban0 4 g kg minX30min followedby0 10 g kg minupto12hours 1 2 3 IntenttoPTCA stentbetween24and48hours IntenttoPTCA stentbetween24and48hours HBDTirofiban IntenttoPTCA stentbetween24and48hours Abciximab ASA HeparinThyenopiridine ASA HeparinThyenopiridine High riskNSTEMIACS BologneseLetal JACC2005 inpress EVEREST试验设计 2020 4 14 23 P 0 0009 P 0 015 PCI前后TMPG PCI前后cTn I峰值 EVEREST研究结果 BologneseLetal JACC2005 inpress 2020 4 14 24 临床提示 上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平 减少有害心肌损害标记物释放 可降低心肌损害程度 给高危患者带来更大获益 高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果 RandomizedComparisonUpstrEamStandardDoseTirofibanVersusDownstrEamHigh doSeTirofibanorAbciximabinHigh riskACSTreatedWithPCI BologneseLetal JACC2005 inpress 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死指南推荐 在血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂中以替罗非班在中国的使用最为普遍 与阿昔单抗不同 替罗非班的可逆性好 停药后血小板功能恢复快 抗原性弱 血小板减少症发生率较低 2010 7 31 25 ClassI I类推荐 2011年 对于确诊为中 高危且选择早期有创策略的UA NSTEMI患者 应在入院后接受双联抗血小板治疗 A 阿司匹林应在入院后就开始使用 A 入院后在阿司匹林的基础上加用的另外一种抗血小板治疗可从如下方案中选择 更新对治疗的定义更加明确 对于中 高危的UA NSTEMI患者 GPI的推荐明确为更适宜的 小分子替罗非班 而非阿昔单抗 增加了普拉格雷的推荐 PCI前 一种静脉内GPI 证据级别 A 静脉内替罗非班或依替巴肽是GPI首选或氯吡格雷 证据级别 B PCI中 一种静脉内GPI 证据级别 A 或氯吡格雷 如果PCI术前未开始使用 证据级别 A 或普拉格雷 证据级别 B 2010 7 31 26 ClassI I类推荐 对于选择早期保守策略的UA NSTEMI患者 如果反复出现症状 缺血 心衰或严重心率失常 应当施行诊断性冠脉造影 A 在诊断性冠脉造影 上游 前 在阿司匹林和抗凝治疗基础上 还应当加用 C 静脉内GPI 替罗非班或依替巴肽 证据级别 A 或氯吡格雷 负荷剂量后每天维持 证据级别 B 对于有高危特征但已选择保守策略的患者 推荐在做冠造的上游进行强化抗血小板治疗 此时替罗非班仍是很好的选择 A级证据 此处相应氯吡格雷的证据级别由A调整为B 2010 7 31 27 2010 7 31 28 2012ACCGUIDELINEP12 计划行PCI的中高危患者 在口服阿司匹林的基础上 可以考虑静脉加用一种GPIIb IIIa受体拮抗剂作为双联抗血小板治疗的选择 IA 在PCI之前使用时 替罗非班相对于阿昔单抗是更好的选择 IB 在PCI手术期间应该维持使用GPIIb IIIa受体拮抗剂 IA 计划行PCI的中高危患者 术前如已口服双联抗血小板治疗且出血风险较低 可静脉加用GPIIb IIIa受体拮抗剂 IIaB 2011ACCPCIGUIDELINEP34 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 2010 7 31 28 2010 7 31 29 2011ESCGUIDELINEP21 GPIIb IIIa受体拮抗剂使用 在其它抗栓治疗的基础上可增加出血风险 但并不增加颅内出血的风险 不稳定心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 2010 7 31 29 三 在ACS药物保守治疗中的应用 2010 7 31 30 2020 4 14 31 P 0 40 三 在ACS药物保守治疗中的应用 2020 4 14 32 PRISM PLUS P 0 34 PCI术前早期应用 包括PCI CABG和药物保守治疗在内的各种治疗策略都可获益 可有效减少不良心脏事件的发生与肝素合用增加出血风险 但无显著性差异 ThePRISM PLUSStudyInvestigators NEnglJMed 1998 338 1488 1497 此处仍维持了2007年推荐 对于有高危特征但已选择保守策略的患者 替罗非班仍然可以考虑 IIa类推荐 对于选择早期保守策略的UA NSTEMI患者 并且使用氯吡格雷 阿司匹林和抗凝治疗后仍有复发性缺血性胸痛 在诊断性冠脉造影前可以加用GPI 证据级别 C IIb类推荐 对于选择早期保守策略的UA NSTEMI患者 可以在抗凝和口服抗血小板治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班 证据级别 B 2010 7 31 33 四 关于替罗非班的安全性 2010 7 31 34 四 关于替罗非班的安全性 2020 4 14 35 强化抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施之一担心不良不反应而停用强化抗血小板药物无异于因噎废食 ELISAII 三联抗血小板并不显著增加出血风险 2020 4 14 36 MACE发生率 30天无事件生存率 对于中高危NSTEACS患者在双联抗血小板基础上加用替罗非班可以有效提高患者的无事件生存率且不显著增加出血风险 SamanRasoul etal Acomparisonofdualvs tripleantiplatelettherapyinpatientswithnon ST segmentelevationacutecoronarysyndrome resultsoftheELISA 2trial EuropeanHeartJournal 2006 27 1401 1407 住院期间出血情况 随访30天出血情况 2020 4 14 37 大出血发生率在两个中等规模有关NSTEACS的试验 PRISM及PRISM PLUS 中为0 4 1 4 本研究观察到的大出血发生率0 4 与之相似 PREST研究 盐酸替罗非班在中国急性冠脉综合症中的应用现状调查 扬长避短为最佳选择 2020 4 14 38 采取有效的方式预防和降低可能发生的不良反应 取得最佳获益风险比 2020 4 14 39 荟萃研究 JamesE etal AmericanHeartJournal Volume139 November2 Part2 s38 45 GPIIb IIIa受体拮抗剂与肝素联用出血发生率 MajorBleedingEvents TIMI标准 Ratesofmajorbleedingin6trialsofGPIIb IIIainhibitorsusingconcomitantheparin 联合肝素时 出血发生率和肝素的用法用量呈明显相关性 合理的联合用药方案亟需推广 2020 4 14 40 普通肝素 PCI后常规静脉肝素 证据1A 推荐是 普通肝素的推荐治疗剂量 2004 GPIIb IIIa受体拮抗剂 UFH50 70IU kgACT 2