医疗机构执业责任保险风险评估表.doc

医疗机构执业责任保险风险评估表一、投保人及被保险人基本资料1、投保人名称及地址：2、被保险人名称及地址：地址1地址2地址3地址43、医疗机构性质： （请打勾选择；若为“其他”，请注明具体性质）（1）所有制性质：国有 股份合作 私有 其他： （2）经营性质： 营利 非营利 4、医疗机构种类和等级：（请打勾选择；若有下划线 ，请注明具体内容） （1）医院 综合医院 中医院 专科医院 （2）非医院 妇幼保健院 卫生院 门诊部 卫生室 诊所 其他 （3）等级 评级 未评级 5、医疗机构执业许可证核发日期： 6、主要执业范围（医疗科室）： 二、风险评估信息1、规模及业务情况（上年度）： 床位数住院人次门急诊人次手术（接生）数住院收入（万元）门急诊收入（万元）2、核定住院病床数： ， 实际开放住院病床数： 科室名称病床数备注内科外科妇产科儿科3、人员情况：医务人员行政人员后勤人员合计科室医生护士医技人员总数中级职称以上人数总数中级职称以上人数内科外科妇产科儿科4、医疗机构硬件设施（1）每幢建筑物的楼层数、建造日期和用途： 建筑物名称楼层数建筑面积建造日期用途（2）百万元以上卫生装备情况：卫生装备名称总台数5、是否经常聘请非本医疗机构专家实施医疗手术？每年在该医疗机构参加实习的医生人数？是 / 否如果是，请说明具体人次、开展情况。6、是否有派出医疗点 ？ 是 / 否派出医疗点名称地址医务人员数7、既往35年医疗纠纷情况：（1）医疗纠纷（含事故）总体情况年度合计双方协商医学会鉴定法院判决例数赔款例数赔款例数赔款例数赔款（2）医疗纠纷（含事故）详细情况纠纷（含事故）发生年月事故等级所属科室解决方式赔付金额注：解决方式指医学会鉴定、法院判决或双方协商、。8、贵单位是否曾经买过此类保险？如有，请告知： 保险公司名称 保险期间（1） 年 月 日- 年 月 日（2） 年 月 日- 年 月 日（3） 年 月 日- 年 月 日目前，贵单位的医疗机构执业责任保险向谁投保？ （1）赔偿限额：每次事故 ，累计 （2）每次事故免赔额： （3）保费： 请提供保单复印件以供分析之用。9、以往医疗机构执业责任保险索赔记录：年度出险次数出险科室主要出险原因赔付金额个案最高金额个案最低金额年年年三、 投保需求1、保险期间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止2、承保基础：期内索赔制，追溯期 月，自 年 月 日起至 年 月 日止3、保险责任认定方式：医学会鉴定 法院判决 行政部门调解 其他 4、投保医疗机构名称： 投保地址投保床位数投保医务人员数（名单及相应职位见附表）地址1地址2地址35、主险赔偿限额：每次事故每人赔偿限额： 每次事故赔偿限额： 累计赔偿限额： 6、主险保费：6.1：基本保险费 ，医务人员保险费 6.2 主险总保费： 7、是否附加以下附加险：附加诊疗意外事故附加场所设施和服务缺陷责任附加救护车辆事故是否附加是/否是/否是/否每次事故每人赔偿限额每次事故赔偿限额累计赔偿限额保险费8、免赔额： 每次事故免赔额 元或损失金额的 ，二者以高者为准。9、总保费总计：大写： （小写： ）10、司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）11、争议处理方式：诉讼仲裁，仲裁地：12、付费日期：投保人应于 年 月 日（含）前支付全额保费。13、备注：投保人签章：