卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表

卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表申报内镜基地名称申报项目腹腔镜宫腔镜（请打“”）申报内镜基地负责人（签名）申报单位法人（签名、公章）内镜基地通信地址内镜基地电话传真电子邮箱申报日期1卫生部医政司监制填表须知1如填写表格时空间不够，可以加页；2请于2010年11月2日前将填写完成后的表格打印两份，并在相应的位置加盖申报单位公章后邮寄至以下地址邮寄地址北京市海淀区火器营路3号单位名称卫生部人才中心204室邮政编码100097联系方式肖琳01059935243同时，于2010年11月2日前请将电子版通过电子邮箱发至NJZLJS163COM3卫生部医政司联系人陈彼得01068792413马旭东010687928252一、申报单位基本情况二、申报专科基本情况专科类别科室/基地负责人职务/职称从事内镜工作时间科室医师人数内镜医师人数内镜医师副高职称人数内镜医师正高职称人数硕士学位人数比例专科床位护理单元数年收治病人数年腹腔镜手术例数年宫腔镜手术例数年四级妇科内镜手术例数年培训四级内镜医师人数近3年举办的全国性学术会议近3年举办的妇科内镜技术培训班单位医院等级主管部门是否教学医院床位数职工人数副高以上医技人员年门诊量收治病人年收入固定资产总值3承担的国家级继续教育项目省部级住院医师规范化培训基地是/否；如果选择“是”，每年培训人次近三年住院医师培训合格率每年接收进修医师人次三、培训师资、设备基本情况1近5年开展的四级内镜手术项目项目名称已完成例数独立施术医师名单42开展本专科内镜诊疗工作现状年门诊量年收治病人数现有床位数床位使用率周转率人次人次张3诊疗质量诊断符合率入院与出院临床与病理治愈或好转率并发症发生率4现从事本专科内镜诊疗工作师资人数主任医师副主任医师主治医师住院医师技术员名名名名名5现有内镜设备与配套使用设备设备名称型号数量生产国购买日期使用状况56四、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师带住院与进修医师经历内镜诊疗项目特长发表论文数实施四级手术例数（附病历号）姓名性别出生年月日学历专业技术职务硕导、博导内镜临床工作年限年限人次注近5年发表的医学核心期刊论文数7五、培训基地建设基本情况（1）培训区基本评价A、培训区总面积B、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）有/无C、培训基地周边环境好/一般/差功能室面积配套设施情况多媒体教室容纳人数（）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备内镜基本技能训练室训练室面积（）、腹腔镜基本技能训练器（）套、宫腔镜检查训练模型（）套、宫腔镜手术训练模型（）套、其他模拟训练器材模拟手术室面积（）、手术床（动物）（）张、内镜集成系统（）套、其他设备动物准备室器械准备室器械、消耗材料及清洗消毒设备基地办公室办公设施（2）生活区基本情况A、生活区周边环境、交通、治安状况B、生活设施C、膳宿场所卫生及管理状况8（3）基地组织管理1组织机构（行政管理措施）2培训基地制度及诊疗规范3质量管理方案与风险防范预案9六、培训计划与方案10七、申报培训基地负责人概况姓名性别出生年月职称职务最终学历联系电话手机传真联系地址EMAIL何时开始从事内镜诊疗工作教育简历工作简历主要学术任职近五年实施四级内镜手术种类