合理应用抗生素A

合理应用抗生素 北京市第六医院感染管理委员会2011年5月15日 珍惜每一种抗菌药物今年4月在抗菌素专项整治活动培训视频会上 卫生部医政司赵明刚讲道 滥用抗菌素的危害 弊在当代 贻害子孙 今天不采取行动 明天将无药可用 2010年末国际媒体 十大热词 唯一与医学相关的就是 超级细菌 研发一种新抗菌素平均需10年时间和10亿美金 而细菌对一种新药可能在5年左右就会出现较严重耐药 有研发能力的药企他们更愿意研发抗肿瘤或调控血脂 血压等药品 珍惜抗菌素临床医师常有种错觉 眼前有很多抗菌药物 随时可享用抗感染治疗大餐 实则相反 新药研发之艰难缓慢 老药耐药之容易迅速 尤其针对高度耐药的革兰阴性杆菌 几年内或许都不会出现新药 因此 临床医师务必珍惜 珍惜每一种抗菌素 二理念的转变 从 重锤猛击 到 适度 准确 在过去20年中 最影响临床医师抗感染治疗观念的无疑是2001年阿姆斯特丹会议 在会议上 学者们提出了 重锤猛击 概念 即起始治疗广覆盖 确保覆盖所有可能致病菌 从而降低病死率 重锤猛击 的概念曾经开启了一个抗感染治疗的新时代 二理念的转变 准确和适度 时代 加强医生基本功训练 包括全面细致的病史采集和查体 正确留送标本及报告解读 积极找寻感染部位 推断可能致病菌 结合局域药敏了解其耐药现况 重视患者病情分层 细化危险因素 适当参照指南 强调个体化 二理念的转变 在2010年美国感染病学会 IDSA 年会上 一位10年来不遗余力倡导 重锤猛击 的大专家 打出一张新幻灯片 使用最少数目的抗菌素经验性治疗最有可能的致病菌 这是当今对抗菌素使用新趋势的共鸣 三合理用药 处方 医嘱 病历兼顾 一 细菌性感染的诊断 1 症状 如发热 咳嗽 咳黄痰 腹痛腹泻 呕吐 等症状 2 体征 如 咽喉部脓性分泌物 肺部罗音 腹部压痛 反跳痛 肌紧张等 3 辅助检查 胸片 血常规 尿常规 痰培养或尿培养 血培养等 病历中应体现以上资料才能做出细菌感染的诊断并使用抗菌素 三合理用药 处方 医嘱 病历兼顾 我院病房4月病历中仅有 咳嗽 肺部罗音 就做出 肺部感染 的诊断 开出 拉氧头孢钠2gtid 大量广谱抗菌素 另有1例仅凭 长期声音嘶哑 外院应用抗菌素无效 就做出感染诊断 应用大剂量抗菌素 二 适应症的选择 1血WBC不高 以卡他症状为主要表现的上呼吸道感染 大多数为病毒性感染 不宜使用抗菌素 发热 休克 腹泻 消化道出血 腹痛 心衰等无明确感染征象者不宜用抗菌素 二 适应症的选择 2血WBC增高或CRP增高 以咽痛 黄脓涕 黄痰为表现的上呼吸道感染 社区获得性肺炎 大多数为G 细菌感染 宜用头孢1 2代抗菌素 大环内酯类 喹诺酮类 不宜用头孢3代类 氨基糖苷类等抗菌药物 二 适应症的选择 3皮肤外伤及感染 手术预防用药 包括I类切口 应选用中等剂量头孢1 2代抗菌素 青霉素族 不宜首选头孢3代类和氨基糖苷类等限制类药物 三 我院常见抗菌素的用法用量 1一般感染应用一般剂量 头孢呋辛钠1 5g q6 8h 头孢西丁钠1 2g q6 8h 头孢美唑钠1 2gq12h 头孢唑肟钠1 2gq8 12h 头孢米诺钠1g q8 12h 拉氧头孢钠1g q8 12h 安曲南1g q8 12h 阿洛西林钠4g q12h 哌拉西林舒巴坦钠2 5 q8 12h 阿莫西林克拉维酸钾1 2 q6 8h 哌拉西林他唑巴坦钠3 75 q6 8h 克林霉素0 6 q12h 硫酸依替米星0 2 qd 三 我院常见抗菌素的用法用量 2 内酰胺类抗菌素 克林霉素抗菌素属时间依赖性药物 必须按药品说明书每日间隔6 12小时给药 以维持血液中最低有效抑菌浓度 所以门急诊处方病房医嘱必须注明两组抗菌素静点时间 对于肝肾功能不全者 老年人 65岁 应适当减少给药剂量和次数 尤其是氨基糖苷类 三 我院常见抗菌素的用法用量 3 病房抗菌素要做到有依据性应用 避免经验性用药 抗菌药物品种类的选用原则上应根据细菌药物敏感试验的结果而定 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 避免无依据频繁换药 病历中应有合理的换药理由 三 我院常见抗菌素的用法用量 我院个别医生对于各种感染性疾病常见致病菌的构成和各种抗菌药物的分类 抗菌谱和毒性不了解 出现 上呼吸道感染应用大剂量头孢3代抗菌素 皮肤外伤和感染应用氨基糖苷类硫酸依替米星 联用 安曲南 拉氧头孢钠两个 内酰胺类药物 等现象 三 我院常见抗菌素的用法用量 4 重症感染患者的用量 适当增加单次剂量和增加给药次数 如头孢米诺钠2g q8h 而不宜3g q12h 应用最大剂量抗菌素时病历中应有重症感染的证据 重症感染的诊断依据 1 全身炎症反应综合征表现 1 体温 38 5 或 36 2 心率 90次 分 3 呼吸频率 20次 分或过度通气 PaCO2 32mmHg 4 WBC 12 109或 4 109 重症感染的诊断依据 2 脏器功能损伤 休克 ARDS 心功能衰竭 急性肾衰 糖代谢紊乱 DIC 肝功能衰竭等 如ARDS的诊断依据 急性起病 呼吸次数 28次 分 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 胸片示双侧肺浸润 PAWP 肺动脉嵌压 18mmHg或临床上无左心房高压的证据 四 I类切口手术预防用药原则 清洁手术原则上可以不使用抗菌药物 卫生部规定医院I类切口手术预防用药率不超过30 四 I类切口手术预防用药原则 1 应用抗菌素的指征为 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 四 I类切口手术预防用药原则 2预防用药品种的选择引起手术感染的病原菌以革兰阳性球菌 金葡菌 为主 氨基糖苷类及第三 四代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第一 二代头孢菌素及青霉素类相比不具优势 不宜首选作为I类切口的预防用药 四 I类切口手术预防用药原则 3预防用药时机的选择在整个手术期间 血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度 因此最佳给药时机是术前0 5 1h 过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的 而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间 同样难以达到预期效果 四 I类切口手术预防用药原则 4 预防用药的持续时间作为 类清洁手术 术后多日给药并不能进一步降低手术感染率 需用药者不应超过24h 过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态 大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖 产生耐药菌珠 5 I类切口严禁选用喹诺酮类 五 严格执行抗菌素分级管理原则即三级医师使用抗菌素权限不同 各级医师要明确相应的种类和权限 非限制类 住院医师 限制类 主治医师以上 特殊类 副主任医师以上 使用 特殊使用抗菌素 时 要填写 特殊使用抗菌素知情同意书 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染 不需联合用药 但应注意联合应用时要减小两种抗菌素的剂量 避免不合理配伍 头孢1 2代抗菌素不宜与氨基糖苷类联合应用 肾毒性叠加 内酰胺类抗菌素同类不能联合应用 如头孢米诺钠不宜联合氨曲南 四学会做 减法 10年来 医师实践 重锤猛击 的治疗理念 感染患者病死率并未改观 反而耐药越来越严重 在抗菌素使用上 人人都会做 加法 但做 减法 才真正体现医生的功底 因此 要通过培训 使医生能够做 减法 但更重要的是 同时 呼唤法律 政府甚至媒体同时保护医患双方 使医生敢于做 减法 医师与药师应 相互借力 虽然我国已经启动了临床药师项目 但在许多大医院 药师几乎不能真正进入临床仅限于收发 调配药物或填写药物不良反应报表 临床医师常随意对待用药细节 如用药剂量 次数 途径 疗程 配伍问题 在导致个例治疗失败的同时加速耐药环境的恶劣 这也是药师参与到临床工作的意义所在 医师与药师应 相互借力 另外 应当加强对药师的临床基本功培训 同时 对临床医师进行药学药理学基础知识的教育 使医师与药师水平相匹配 能够拉近距离