稀释式自体输血教案

公 利 医 院 麻 醉 学 教 案 第 次课 授 课 时 间： 2013年 教案完成时间： 2013.1.1 课程名称麻醉学年级专业层次临床医学本科教 员 专业技术职 务授课方式（大、小班）实习小组授课题目（章、节）稀释式自体输血临床应用基本教材和主要参考书1.曾因明、庄心良、陈伯銮。现代麻醉学第3版，人民卫生出版社，19872.李文硕、徐启明。临床麻醉学第1版，人民卫生出版社，20003.屠伟峰。麻醉相关并发症处理学教学目的与要求：目的： 1. 了解输血的适应症和并发症，无血外科的概念，2. 输血原则，稀释式自体输血适应症；3. 掌握输血的并发症， 重点： 稀释式自体输血适应症；输血的并发症主要内容与时间安排：1. 引言，引出稀释式自体输血 3分钟； 2.概述 3分钟；3. 输血的损伤 8分钟； 4. 血液保护的方法 7分钟；5. 自体输血的种类 7分钟； 6. 稀释式自体输血分类 5分钟； 7. 稀释式自体输血的临床实施 15分钟 8. 注意事项及对机体的影响 12分钟 开场白（从实际病例引出本次授课内容）同学们！下午好！今天我们学习麻醉中血液保护的重点，稀释式自体输血。在外科手术当中术中补血来维持病人的循环和氧供的稳定，但是输血必定带来一定的不利的影响，相关的并发症也是不少，自体输血的概念的提出大大促进了血液保护的发展。那么稀释式自体输血到底是什么概念呢？请看幻灯片 稀释式自体输血 概述血液输注的发展促进和支持了现代外科学的发展，血液输注由一开始的探索到明确的异体输血再至现在的自体输血的发展，历经多年。异体输血带来了外科的光明，但也同时发生过很多的负面损伤。稀释式自体输血的发展不仅可以大大降低血源的紧张，同样避免很多的不利损伤。输血的损伤：1）一般输血的并发症：1.发热反应 2.过敏反应 3.溶血反应 4.细菌污染 5.循环超负荷 6.输血相关的急性肺损伤 7.免疫抑制 8.疾病传播 2）大量输血的并发症 1.出血倾向：原因（1）稀释性血小板减少（2）DIC（3）3）凝血因子缺乏4）.枸橼酸中毒5）.高钾血症6）.低体温7）.酸碱平衡紊乱8）.微小血栓的输入输血相关的急性肺损伤，发生原因 供血者抗体+受血者白细胞抗， 激活中性粒细胞，肺小血管，临床表现， 肺水肿和呼吸抑制（类似ARDS，治疗，立即停止输血、吸氧、机械通气免疫抑制：机制，输血使受血者免疫效应细胞抑制，或免疫抑制细胞激活。参与免疫调节的血液成份中白细胞和血浆起主要作用。肿瘤复发，术后感染，器官移植，1、肝炎 2、获得性免疫缺陷综症 3、巨细胞病毒4、淋巴细胞白血病5、其他：梅毒、疟疾、弓形体病、丝虫病输血危害举例，理念转变：既往沿用的输血作用或输血理念发生了根本性的转变，输血的安全性、必要性和合理性也得到了重新审视，并由此倡导和提出了血液保护的概念，以达到科学合理用血、珍惜血液资源、保障患者安全的目的安全血液最新定义：安全的血液就是不含有任何病毒、寄生虫、药物、酒精、化学物质或其它能够使受血者遭受损害、危险或外来物质的血液。血液保护安全用血：少出血，少输血，不输血自体输血，成分输血，循证输血集约型输血（反对粗放性）限制性输血（反对开放性）保护性输血（反对人情血，后门血，保险血）无血外科概念：减少异体输血，输血原则：严格输血指征；提倡自身输血；尽量成分输血；尽量输浓缩红细胞不输全血；输血浆代用品、白蛋白，少输血浆。严格输血指征：卫生部输血指南：、Hb 100g/L，不必输血2、Hb 100g/L 一般不输血2、Hb 60 g/L 需要输血（尤急性贫血）3、Hb: 60100 g/L 输血？ 有无氧合不好危险避免血源传播性疾病避免输血的免疫反应降低对库血的需要量已备好或及时回收自体血，有利于挽救生命血液质量高功能好围术期自体输血的种类：贮存式自体输血（ Preoperative Autologous Donation，PAD二、稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion )三、回收式自体输血（blood salvage，BS）稀释式自体输血的临床应用：一、急性高容量血液稀释（Acute hypervolemic hemodilution，AHH）必须开始输血的时机：Hb/Hct 和 综合判任何时候当输血使 Hct36% 时，认为是过度输血。3分钟播放幻灯，引出主题。3分钟8分钟7分钟7分钟5分钟二、急性等容量血液稀释（ acute normovolemic hemodilution，ANH）三、急性非等容量血液稀释（acute non-isovolemic hemodilution，AINH）急性等容性血液稀释（ANH）：麻醉后、手术前采血，同时补充等容量胶体液稀释血液，术中必要时再将保存的自体血回输给病人Carless 对三种自体输血方法作系统回顾： PAD、ANH和 CS，68个回顾性资料(RcTs)，81个对照研究，包括34 000病例。结果显示:自体血回收方法显著减少异体血应用。PAD减少63%、CS减少42%、ANH减少31%。分类：按采血后的目标Hct值，分为：1轻度：Hct 0.30；2中度：Hct 0.250.30；3重度：Hct 0.200.25。（1）术前备血400ml，ASA（Hb110g/L， Hct 0.33，择期手术。（2）血小板计数100109/L。（3）预计出血量大于全身血容量20%。（4）凝血系统功能正常。（5）红细胞增多症。（6）稀有血型。（7）已产生不规则抗体，配血困难。（8）为避免异体输血引起感染、免疫抑制。（9）因宗教信仰而拒绝异体输血。（10）血源困难地区手术。禁忌症：（1）贫血Hct0.30 、Hb100g/L者，造血系统疾病。（2）凝血功能障碍。（3）血小板功能异常或PLT0.80g/L，凝血因子不低于正常的30%，仍能维持最基本的凝血功能。通常Hct0.20的HD程度不会严重影响凝血功能。适度HD有利于防治术中血栓形成（四）组织间液平衡的影响，组织间液中蛋白含量梯度在一定程度上代偿了HD性跨毛细血管胶体渗透压梯度的变化。适度的HD仍可保持组织渗透压的自稳态。但过度HD使血浆渗透压严重下降，可使组织及重要器官水肿，会影响脏器功能（五）对重要器官的影响1. Hct为0.250.30内将有利于心功能的发挥。但高度HD使左心室心肌内层缺血，故对冠心病、老年患者须慎重2HD对肺I/R损伤有预防保护作用。3对脑血流自动调节正常时，HD不会显著增加ICP。对重度脑外伤等脑血流自动调节机制不全时应慎重。4HD可抵消控制性降压所造成的肾血流下降。抑制ADH和醛固酮分泌，肾重吸收降低，尿量增加，利于代谢产物排出。与促红细胞生成素联合应用与控制性降压联合应用，与回收式自体输血联合应用，与血液麻醉联合应用，与人工氧载体联合15分