胃炎诊治临床指南.doc

临床指南消化不良-成人消化不良的治疗管理目录实施中的关键要点 21. 社区医疗和药房.42. 在GP进行治疗.53. 护理的一般要素.74. 未经诊治的消化不良.85. 胃食管反流病、胃溃疡和非溃疡性消化不良.96.复诊病人诊疗.137. 幽门螺杆菌：检查及除菌.14实施15补充资料.15快速参考指南.15NICE准则.15完整准则. .15公众信息. .15修订日期. .15实施中的关键要点内诊镜检查 检查是否因为服用任何药物（如钙拮抗剂、硝酸盐、茶碱、双磷酸盐、皮质激素类和非类固醇抗炎药）而造成消化不良。如果病人需要进行内诊镜检查，则需停用非类固醇抗炎药(NSAID)。 只要出现以下症状的病人，无论年龄大小，都应该进行内诊镜专门检查：慢性肠胃出血、持续性非有意的体重减轻、持续性吞咽困难、持续呕吐、缺铁性贫血、腹上部肿块、或疑似钡餐。 如果病人消化不良且没有任何预警病症，无论年龄大小，都无需进行日常性的内诊镜检查。但如果病人年龄在55岁以上、患有无法解释的持续性的消化不良，病人则需立即进行内诊镜检查。治疗未诊治的消化不良 针对消化不良的初期治疗方法为采用质子泵抑制剂(PPI)或质子泵测试以及治疗幽门螺杆菌的方法。目前尚未有临床证据说明应先采用哪一种治疗方法为佳。在使用质子泵后，应对病人进行两周的胃部清洗，然后再通过呼吸测试或大便抗原检查的方式对幽门螺杆菌进行测试。治疗胃食管返流症(GORD) 对患有胃食管返流症的病人应进行1到2个月的全剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗。 如果病人在初步治疗后病症复发，应向病人提供最小剂量的质子泵抑制剂(PPI)以控制病情，并对重复开相同的处方进行限制。治疗胃溃疡 对幽门螺杆菌呈阳性的胃溃疡病人，应采用根除幽门螺杆菌治疗方法。 对被诊断为胃溃疡的非类固醇抗炎药(NSAID)使用者，应该尽可能停用非类固醇抗炎药(NSAID)。同时，应向病人提供全剂量的或组胺2受体阻制剂(H2RA)，进行两个月的治疗。如果出现幽门螺旋菌，则应进行根除治疗。治疗非溃疡性的消化不良 经过内诊镜检查确认了的非溃疡性消化不良，如存在幽门螺杆菌，应先采取初步的治疗方案治疗幽门螺杆菌，并加以症状性治疗和阶段性的监测。 在根除治疗后不宜进行反复测试，即使病人希望得知检查结果。评估病人治疗情况 根据病人要求，针对消化不良，为病人提供长期的追踪护理，每年进行一次检查，鼓励病人逐步减少甚至停止治疗。 回归到采用解酸剂和藻朊酸盐疗法进行自我疗养(解酸剂和藻朊酸盐可以通过医生处方或在药房柜台购买)。实施中的关键要点 (续)幽门螺杆菌的检查以及除菌治疗 幽门螺杆菌可以通过碳-13尿素呼吸测试或大便抗原检查的方式进行检测，也可以通过在经过本地卫生部门许可的实验室进行的血清测试进行检测。 鉴于测试数据不足，不建议通过办公室进行的血清测试进行幽门螺杆菌检查。 对测试呈阳性反应的病人，治疗应为7天，每天2次治疗，治疗方式为全剂量的质子泵抑制剂(PPI)，配以硝达唑400毫克、克拉霉素250毫克，或配以阿莫西林1克和克拉霉素500毫克。* Guideline Development Group所规定的“紧急”为必须在2周内进行检查。* 根据NICE临床指南第27条对疑似癌症患者的规定，“未能解释的”意指“在经过主医疗人员初步检查病史、进行检查和任何初步的诊断性检查后仍未能归结为任何诊断和/或病症的”。在此条件下，主医疗人员应确诊消化不良是新的病症、而不是复发的病症，并应排除使用常见的消化不良沉淀剂，如服用非类固醇抗炎药(NSAID)。“持续性的”在本指南中意指特定的症状和/或病症在有可能是排除为自限式症状之后的时间内持续出现的情况。这一时间段的长短应基于医疗人员在进行检测后、对症状的严重性和相关的情况进行评估的结果而定。通常情况下，医疗人员在进行初步的内诊镜检查之前应持续观察症状或病症4到6个星期。1. 社区医疗和药房药剂师对于消化不良的处理流程消化不良建议立即进行GP检查建议定期与GP检查 无需进一步建议是否具有预警症状1是否有服用与消化不良有关的药物2就使用非处方药物提供建议4就生活习惯提供建议3起效症状并未减轻或症状持续否是否是持续观察 1. 预警症状包括由消化不良造成的胃肠道出血、吞咽困难、非有意的体重减轻、腹部发肿、持续呕吐等。2. 向病人询问目前和近期对消化不良的临床治疗和病人的自我治疗情况，询问是否服用了可能造成消化不良的相关药物，如钙拮抗剂、硝酸盐、茶碱、双磷酸盐、皮质激素类和非类固醇抗炎药(NSAID)。3. 就生活习惯向病人提供建议，包括健康的饮食习惯、健康的减肥方法和戒烟等。4. 根据症状和过往有效或无效的治疗药物，向病人建议药房仅有的药物、药房可以买到的药物的种类。应注意所提及的治疗成人消化不良的所有药物应与其它医疗人员所可能提供的药物保持一致。初始或最终阶段措施和结果措施2. 全科医生的治疗 检查标准和相关处理流程新出现的消化不良建议进行专家检查病人回家自行疗养重新检查是否符合转治标准？1.否是非溃疡性消化不良(NUD)对未诊治的消化不良进行治疗治疗非溃疡性消化不良(NUD)治疗胃食管返流症(GORD)治疗胃溃疡(PUD)停用非甾体抗炎药并重新检查用药情况2内诊镜检查结果胃食管返流症(GORD)胃溃疡(PUD)上消化道恶性肿瘤1. 如果出现严重的急性胃肠出血，应立即对病人进行内诊镜检查。应考虑强胃剂或胆疾病的可能性作为区别诊断的一部分。只要出现以下症状的病人，无论年龄大小，都应该进行内诊镜专门检查*：慢性肠胃出血、持续性非有意的体重减轻、持续性吞咽困难、持续呕吐、缺铁性贫血，腹上部肿块、或疑似钡餐。（下页续）措施初始或最终阶段措施和结果 2. 全科医生的治疗 （续）如果病人消化不良且没有任何值得注意的病症，无论年龄大小，都无需进行日常性的内诊镜检查。但如果病人年龄在55岁以上、患有不明原因的*持续性的*消化不良，病人则需立即进行内诊镜检查。对之前已经进行过检查、且没有新的预警症状的病人，建议按照之前的内诊镜检查结果进行治疗。2. 排查病人是否服用了可能造成消化不良的相关药物，如钙拮抗剂、硝酸盐、茶碱、双磷酸盐、皮质激素类和非类固醇抗炎药。正在接受内诊镜检查的病人应该暂停使用含有质子泵抑制剂(PPI)或组胺2受体阻制剂(H2RA)的药物至少2周。* 按照The Guideline Development Group的规定，“紧急”意指在两周内进行检查。* 根据NICE临床指南第27条对疑似癌症患者的规定，“不明原因的”意指“在经过主医疗人员初步检查病史、进行检查和任何初步的诊断性检查后仍未能归结为任何诊断和/或病症的”。在此条件下，主医疗人员应确诊消化不良是新的病症、而不是复发的病症，并应排除使用常见的消化不良沉淀剂，如服用非类固醇抗炎药(NSAID)。“持续性的”在本指南中意指特定的症状和/或病症在有可能是排除为自限式症状之后的时间内持续出现的情况。这一时间段的长短应基于医疗人员在进行检测后、对症状的严重性和相关的情况进行评估的结果而定。通常情况下，医疗人员在进行初步的内诊镜检查之前应持续观察症状或病症4到6个星期。3. 常见的治疗方式意见与建议 对多数病人来说，采用解酸剂和藻朊酸盐疗法进行自我治疗(解酸剂和藻朊酸盐可以通过医生处方或在药房柜台购买)可以适当即时减轻病状。但是，对于那些持续影响病人生活质量的症状，需要采取其他治疗。 对于年纪偏大的病人（80岁以上），应采取与年轻病人一样的治疗方法，但要考虑到伴随疾病和病人已在使用的药物。 就简单的生活习惯提出建议，包括健康的饮食习惯、减肥和戒烟等。 建议病人尽量避免因为治疗消化不良而使用含有沉淀剂的物品，其中包括吸烟、饮酒、咖啡、巧克力、高脂肪食物。对于一些病人来说，将床头抬高和在睡前进食主餐具有帮助作用。 为病人提供相关的教育材料，为他们提供更多的医疗保健支持。 心理治疗如认知行为疗法和心理疗法可以在短期内减轻部分病人的症状。鉴于此类疗法强度大、费用高，目前在初期治疗阶段不建议采用此类治疗方法。 对需要长期对消化不良症状采取治疗的病人，应鼓励他们逐步减少用药，如有效地采用最小的剂量、尝试病情需要的时候才用药、以及回归采用解酸剂和藻朊酸盐的自我疗法。4. 未经诊治的消化不良治疗未经诊治的消化不良处理流程1. 排查病人是否服用了可能造成消化不良的相关药物，如钙拮抗剂、硝酸盐、茶碱、双磷酸盐、皮质激素类和非甾体抗炎药。2. 就生活习惯向病人提供建议，包括健康的饮食习惯、健康的减肥方法和戒烟、鼓励继续使用解酸剂/藻朊酸盐等。3. 目前尚未有充足的临床证据用以指导应该先使用一个月的全剂量质子泵抑制剂(PPI)或幽门螺杆菌测试、还是先进行治疗。不管先选择哪种治疗方案，另外一种都应作为候选方案，在症状持续或复发时使用。4. 发现性检测：使用13C尿素呼吸测试或大便抗原检查，或者通过在经过本地卫生部门许可的实验室进行的血清测试进行检测。根除治疗：用质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林、克拉霉素500克(PAC500)的综合，或质子泵抑制剂(PPI)、甲硝哒唑、克拉霉素250克(PMC250) 的综合。除非临床治疗迫切需要，即使消化不良仍然持续，否则不要重新进行检查。5. 用小剂量数次重复用药治疗。如病人要求，应与病人探讨治疗方案，帮助病人自主掌握病情。6. 如遇用药无效的病人，应考虑转专家进行病情再判断。强调消化不良疾病的良性性质。需至少每年进行一次对病人长期医疗情况的评估。措施和结果初始或最终阶段措施无需进行转治的消化不良检查用药情况1全剂量的PPI一个月3根据病情使用小剂量进行治疗5复查6病人回家自行疗养就生活习惯提出建议2检查和治疗4组胺2受体阻制剂(H2RA)或促动力剂1个月起效起效起效无效起效复发无效或复发无效无效5. 胃食管返流症、胃溃疡和非溃疡消化不良治疗胃食管返流症(GORD)的处理流程胃食管返流症1内诊镜检查结果?全剂量PPI 1或2个月全剂量PPI 1个月PPI用量加倍1个月组胺2受体阻制剂(H2RA)或促动力剂1个月按照需要进行小剂量治疗2复查3病人回家自行疗养起效起效食管炎内诊镜检查结果呈阴性的返流症无效或复发无效无效无效组胺2受体阻制剂(H2RA)或促动力剂1个月无效1. 胃食管返流症(GORD)指的是由内诊镜检查结果所确认的食管炎或内诊镜检查结果呈阴性的返流症。如病人具有未经检查的类似返流症的症状，则应按照未经诊治的消化不良来进行处理。目前尚未有临床证据表明胃食管返流症病人应接受幽门螺旋菌检查。2. 应对病人进行小剂量的药物治疗，多应建立在病情需要的基础之上，并应进行数次反复用药治疗。3. 需至少每年进行一次对病人长期医疗情况的评估。如遇用药无效的病人，应考虑转专家进行病情再判断。需至少每年进行一次对病人长期医疗情况的评估。少数病人在接受PPI治疗后病症仍然反复出现，这类病人较为难以治愈。治疗方案包括将PPI剂量加倍、在睡前服用组胺2受体阻制剂(H2RA)、以及延长治疗时间。措施初始或最终阶段措施和结果5. 胃食管返流症、胃溃疡和非溃疡消化不良治疗胃溃疡消化不良的处理流程胃溃疡进行幽门螺杆菌检查2内诊镜检查和幽门螺杆菌检查 4按照需要进行小剂量治疗5病人回家自行疗养转专家进行第二阶段治疗幽门螺杆菌呈阳性，溃疡非使用NSAID而引起因使用NASAID而出现幽门螺杆菌呈阳性幽门螺杆菌呈阴性治愈溃疡治愈，幽门螺杆菌呈阴性溃疡未治愈；幽门螺杆菌呈阴性内诊镜检查 4全剂量PPI2个月全剂量PPI1到2个月停用非甾体抗炎药(NASAID) 1根除治疗3定期复查 6转专家进行第二阶段治疗未治愈幽门螺杆菌呈阴性1. 如需继续使用非类固醇抗炎药(NSAID)，应在溃疡治愈后提供长期的胃肠保护，或考虑改用更新的Cox-2选择性非类固醇抗炎药(NSAID)。2. 使用13C尿素呼吸测试或大便抗原检查，或者通过在经过本地卫生部门许可的实验室进行的血清测试进行检测。3. 用质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林、克拉霉素500克(PAC500)的综合，或质子泵抑制剂(PPI)、甲硝哒唑、克拉霉素250克(PMC250) 的综合。遵循英国国家处方手册选择第二阶段的治疗方案。在进行了两次根除治疗后，幽门螺杆菌呈阴性。4. 在治疗后6到8周内进行内诊镜检查。如需检测幽门螺杆菌，应使用13C尿素呼吸测试。5. 应对病人进行小剂量的药物治疗，多应建立在病情需要的基础之上，并应进行数次反复用药治疗。6. 应每年进行复查，讨论病症，在适当的时候停止步骤性的治疗，并对病人提供生活方式的建议。如遇用药无效的病人，应考虑转专家进行病情再判断。措施和结果措施初始或最终阶段5. 胃食管返流症、胃溃疡和非溃疡消化不良治疗十二指肠溃疡的处理流程根除治疗3十二指肠溃疡进行幽门螺杆菌检查2病人回家自行疗养复查8幽门螺杆菌呈阳性，溃疡非使用NSAID而引起因使用NASAID而出现幽门螺杆菌呈阳性测试呈阴性起效呈阴性全剂量PPI1-2个月全剂量PPI2个月停用非甾体抗炎药(NASAID)1未治愈重新测试幽门螺杆菌 4无效或复发根除治疗5呈阳性按病情需要进行小剂量治疗6排除其他十二指肠溃疡的病因7无效或复发无效起效起效起效1. 如需继续使用非类固醇抗炎药(NSAID)，应在溃疡治愈后提供长期的胃肠保护，或考虑改用更新的Cox-2选择性非类固醇抗炎药(NSAID)。2. 使用13C尿素呼吸测试或大便抗原检查，或者通过在经过本地卫生部门许可的实验室进行的血清测试进行检测。3. 用质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林、克拉霉素500克(PAC500)的综合，或质子泵抑制剂(PPI)、甲硝哒唑、克拉霉素250克(PMC250) 的综合。4. 使用13C尿素呼吸测试。在治疗后6到8周内进行内诊镜检查。如需检测幽门螺杆菌，应使用13C尿素呼吸测试。5. 遵循英国国家处方手册选择第二阶段的治疗方案。6. 应对病人进行小剂量的药物治疗，多应建立在病情需要的基础之上，并应进行数次反复用药治疗。7. 考虑一下可能：治疗的不遵从性、恶性十二指肠溃疡的可能性、由于近期服用PPI或抗生素而未能检查到幽门螺杆菌、测试不足或分类错误、暗用或误用NSAID或阿司匹林、因服用其他药物而造成的溃疡、卓一艾综合症(Zollinger Ellison Syndrome)、克罗恩病(Crohns disease)。8. 应每年进行复查，讨论病症，在适当的时候停止步骤性的治疗，并对病人提供生活方式的建议。如遇用药无效的病人，应考虑转专家进行病情再判断。措施和结果初始或最终阶段措施5. 胃食管返流症、胃溃疡和非溃疡消化不良治疗非溃疡的消化不良的处理流程非溃疡的消化不良幽门螺杆菌检测结果根除治疗 1小剂量的PPI或组胺2受体阻制剂(H2RA) 1个月病人回家自行疗养复查3按病情需要，小剂量的PPI或组胺2受体阻制剂(H2RA) 2阳性阴性无效或复发起效1. 用质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林、克拉霉素500克(PAC500)的综合，或质子泵抑制剂(PPI)、甲硝哒唑、克拉霉素250克(PMC250) 的综合。2. 应对病人进行小剂量的药物治疗，多应建立在病情需要的基础之上，并应进行数次反复用药治疗。如需继续使用非类固醇抗炎药(NSAID)，应在溃疡治愈后提供长期的胃肠保护，或考虑改用更新的Cox-2选择性非类固醇抗炎药(NSAID)。2. 使用13C尿素呼吸测试或大便抗原检查，或者通过在经过本地卫生部门许可的实验室进行的血清测试进行检测。3. 如遇用药无效的病人，应考虑转专家进行病情再判断。强调消化不良疾病的良性性质。需至少每年进行一次对病人长期医疗情况的评估。措施和结果措施初始或最终阶段6 复诊病人诊疗建议l 为长期存在消化不良症状的病人提供每年一次的复诊，建议他们尝试减少或停止治疗*。l 采用解酸剂和藻朊酸盐疗法（可以是医生处方药或自购OTC药品并根据说明服用）进行自我治疗。l 提供简单生活建议，包括健康饮食、减肥及戒烟。l 建议病患避免可能与其消化不良有关的诱发因素，包括烟，酒，咖啡，巧克力，高脂肪食品以及肥胖。垫高枕头，睡前吃得健康可能对一些人有所帮助。l 对消化不良但无预警症状的病人，无论年龄，都无需定期做内视镜检查。但对于55岁以上有不明原因的持续性消化不良病患，如有最近突发，应立即转诊做内视镜检查。*除非有潜在原因必须持续治疗*在疑似癌症指导规定中，“不明原因”的定义是“全科医生在初步了解病史、检查及监护（如有）后无法确诊病因的症状”。在本建议中，医疗人员需首先确定病患的消化不良是新症状而非经常出现的情况，并排除由于服用非类固醇类消炎药等可能引起消化不良的一般原因。“持续性”在本建议中表示特定症状在一段时间内持续发生，通常与自限性问题联系在一起。确切的时间段由医疗人员根据症状的严重度和特点不同给出评估。在许多病例中，医疗人员给出转诊建议的持续症状时间的上限为4-6周。7.幽门螺杆菌：检查及除菌建议l 最初可以通过碳-13尿素呼气测试或粪便抗原检测法，检测是否有幽门螺杆菌，而实验室血清分析法等可以确定检查是否成功。l 幽门螺杆菌的复诊需用碳-13尿素呼气测试进行检查。（目前并无充足证据说明粪便抗原检测法能检查除菌是否成功。）l 非实验室血清检查因其检测不充分性，不建议作为幽门螺杆菌的测试。l 对于测试结果呈阳性的病患，提供尾气7天、每天2次的疗程，包括一剂量PPI，和灭滴唑400mg及克拉霉素250mg或者阿莫西林1g及克拉霉素500mg。l 对需要进行第二个除菌疗程的病患，服药安排应选择前次未使用的抗生素（参