2013年第三篇循环系统疾病第六章高血压

第三篇循环系统疾病 第六章 Hypertension 学时数 4学时 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 讲授目的和要求 第一节原发性高血压 定义 以血压升高为主要临床表现的综合征 简称高血压 心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 我国 11省市 35 64岁 31728人 与血压 110 75mmHg相比较 120 129 80 84mmHg 140 149 90 94mmHg 180 110mmHg CVD危险增加1倍 CVD危险增加2倍 CVD危险增加10倍 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 人群血压呈连续性正态分布 血压分类和定义 高血压定义 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg 高血压的分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 流行病学分布特点 患病率 北方 南方 华北 东北高发沿海 内地城市 农村高原少数民族患病较高更年期前女 男 更年期后女 男 我国高血压流行病学特点 2002 三高 三低 患病率高 20 2亿 知晓率低 30 2 病死率高治疗率低 24 7 致残率高控制率低 6 1 我国60岁以上人群 高血压的患病率达49 1 病因 可分为遗传和环境因素两个方面 遗传因素约占40 环境因素约占60 一 遗传因素 有明显的家族聚集性 父母均有高血压 子女发病概率46 不仅在血压升高发生率 而且在血压高度 并发症发生以及其它有关因素方面 如肥胖 也有遗传性 高血压候选基因筛查结果不一致 二 环境因素国际公认的高血压发病危险因素是 超重 高盐膳食及中度以上饮酒 一 饮食与膳食高盐 低钾 低钙 高蛋白质摄入 过量饮酒相关 我国大部分地区 人均每天盐摄入量12 15克以上 过量饮酒可使血压增高 饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高 二 精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者 从事高精神紧张度职业者发生高血压的可能性较大 病因 三 其他因素 一 体重 超重 BMI 24kg m2 或肥胖 BMI 28kg m2 是血压升高的重要危险因素 血压与BMI呈显著正相关 腹型肥胖者易患高血压 二 避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关 三 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS SAHS患者50 有高血压 血压高度与SAHS病程有关 病因 发病机制 血压的调节 平均动脉血压 MBP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 血容量 心率 心肌收缩力总外周阻力 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 大动脉 降低 血管舒缩状态 高血压血流动力学特征 PR 从血流动力学角度 发病机制 交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过度灌注 全身阻力小动脉收缩肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常 钠泵 钙泵活性 细胞内Na Ca2 浓度 胰岛素抵抗 继发性高胰岛素血症 水钠储留 交感兴奋另外 大动脉弹性改变 血管内皮功能异常 病理 心脏 心室肥厚 扩大 心力衰竭 心律失常脑 微动脉瘤 脑出血 脑动脉粥样硬化 脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 腔隙性脑梗死肾脏 肾小球纤维化 萎缩 肾动脉硬化 肾实质缺血视网膜 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血外周血管 粥样硬化 缺血 主动脉夹层 肾功能衰竭 高血压分类 发病原因 原发性 95 继发性 5 主要为肾性及内分泌性病程缓急 缓进型 良性 急进型 恶性 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现约1 5患者无症状 在测量血压和发生并发症时才发现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动主动脉瓣区第二心音 A2 亢进 收缩期杂音继发性高血压体征 病史 应注意 家族史 有无高血压家族史 病程 时间 血压水平 曾接受过的治疗有无提示继发性高血压的症状 生活方式 药物致高血压 避孕药 非固醇类抗炎药 甘草等心理社会因素 包括家庭情况 工作环境及文化程度 体格检查 计算体重指数 BMI BMI 体重 公斤 身高 米 的平方注意检查心脏大小 颈动脉 肾动脉 外周动脉等肺部检查 注意有无罗音腹部检查 注意有无血管杂音 肾脏增大和其他肿块眼底和神经系统检查 注意有无神经系统损伤 恶性或急进型高血压 较少见 1 4 但病情凶险 预后恶劣 一般发生在中 重度高血压血压急骤发展 显著升高 舒张压 130mmHg 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出 视乳头水肿 急进型 级 和恶性高血压 级眼底 诊断重要依据肾脏损害突出 持续蛋白尿 血尿 管型尿常死于肾功能衰竭 脑卒中或心力衰竭病理 肾小动脉纤维样坏死为特征发病机制尚不清楚 部分继发于肾动脉狭窄 并发症 一 高血压危象诱因 交感神经亢进 全身小动脉发生暂时强烈痉挛 血压急剧上升 多数SBP 200mmHg 重要脏器供血下降 头痛 眩晕 恶心 呕吐 视力模糊 心悸 气急等 二 高血压脑病血压重度升高 尤以DBP为主 120mmHg 突破脑血流调节范围 脑组织过度灌注 脑水肿和颅高压 出现严重头痛 意识障碍 精神错乱 甚至昏迷 抽搐等眼底渗出 出血 视乳头水肿 头颅CT 脑电图 三 脑血管病包括脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 四 心脏 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 五 慢性肾功能衰竭 加重高血压 六 主动脉夹层 是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿 并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症 也是猝死的病因之一 高血压是导致本病的重要因素 并发症 实验室检查 常规检查 尿常规 血糖 肾功能 血电解质 血脂 血尿酸和ECG 必要时查眼底 超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 眼底动脉硬化 1级动脉变细 反光增强2级狭窄 动静脉交叉压迫3级眼底出血 渗出4级视神经乳头水肿 血压测量方法 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 3mm 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 如何诊断高血压 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 诊断高血压后干什么 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估相关危险因素 靶器官损害和合并症高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 鉴别诊断 鉴别诊断 诊断高血压后干什么 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估相关危险因素 靶器官损害和合并症高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 高血压的分级 注 1 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 2 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 诊断高血压后干什么 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估相关危险因素 靶器官损害和合并症高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 1 不可变危险因素年龄 男性 55岁 女性 65岁 早发心血管疾病家族史 发病年龄男 55岁 女 65岁 2 可变危险因素 吸烟 高胆固醇 糖尿病 评估危险因素 1 左心室肥厚 ECG UCG2 蛋白尿和 或轻度血肌酐浓度升高3 超声或X线证实有动脉粥样斑块4 视网膜动脉狭窄 评估靶器官损害 评估并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建术后 心力衰竭 脑血管疾病 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 诊断高血压后干什么 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估相关危险因素 靶器官损害和合并症高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 目的 评估患者以后发生心血管事件的风险 影响预后的因素 2005年中国高血压防治指南 高血压患者心血管风险水平分层 糖尿病定义为很高危 2010年中国高血压防治指南 各层高血压未来10年危险程度 中国高血压联盟 中国高血压患者自我管理标准手册 M 北京 中国轻工业出版社 2008 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 中国高血压防治指南2010修订版 高血压的治疗目标 高血压治疗原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 治疗策略 改善生活方式 TLC 所有患者制定降压药治疗计划很高危 高危患者 药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍不达标药物治疗低危 随访监测3 12个月 如果血压仍不达标药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制 降压药物治疗对象 高血压2级及以上 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 药物治疗 治疗目标值 冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 130 85mmHg 治疗方法 1 非药物治疗 即改善生活方式 TLC 2 药物治疗 非药物疗法 改善生活方式 内容目标控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm戒烟坚决戒烟 合理饮食减少钠盐摄入 每人每日食盐 6克 减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒 50ml 葡萄酒 100ml 啤酒 300ml 规律运动每周3 5次中量运动 心理平衡调节情绪 缓解压力 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力适用于轻 中度高血压 老年人高血压 高血压合并心功能不全者 能增强其他降压药物的疗效副作用 低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 推荐小剂量 双克12 5mg 25mgqd 钠催离1 5 2 5mgqd 痛风患者禁用 妊娠者慎用保钾利尿剂 螺内酯 可引起高血钾 不宜与ACEI ARB合用 肾功能不全 高钾者禁用袢利尿剂 速尿 主要用于肾功能不全 充血性心衰时 2 受体阻滞剂 包括选择性 1 非选择性 1与 2 和兼有 受体阻滞三类 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者 老年人高血压疗效较差 不良反应 心动过缓 乏力和四肢发冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 前者 硝苯地平 非洛地平 氨氯地平 后者 维拉帕米 地尔硫卓适用于各种类型的高血压患者 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 对糖代谢和脂代谢无明显影响 起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 与其他类型降压药物联合治疗 副作用 反射性交感活性增强 血管扩张 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢浮肿 牙龈增生 非二氢吡啶类 地尔硫卓 异搏定 抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 AMI和不稳定型心绞痛时禁用心痛定 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 按化学结构分 巯基 羧基 磷酸基三类常用药 卡托普利 依那普利 贝那普利 福辛普利 培哚普利起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳 10 20 和血管性水肿禁忌症 高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者 血肌酐超过265 mol L 3mg dl 患者慎用 5 血管紧张素II受体阻滞剂 ARB 常用的氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦主要通过阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 阻断AT 的水钠储留 血管收缩与组织重构起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 降压药物应用的基本原则 小剂量 初始较小有效治疗剂量 逐步增加剂量 药物的安全性和患者的耐受性很重要 尽量应用长效制剂 建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症发生 联合用药 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160 100mmHg或中危及以上患者 起始即可采用小剂量两种药联合治疗 或用小剂量固定复方制剂 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 注 大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平 药物的调整期可以在2 3个月内 降压药的联合应用 D CCB 二氢吡啶类CCB三药联合推荐 A C D 特殊人群的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾脏疾病 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过265 mol L 3mg dl 可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 特殊人群的降压治疗 顽固性高血压 定义 在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 或顽固性高血压 常见原因 1 血压测量错误 血压测量前未让患者静坐休息 应用相对较小的袖带 2 降压治疗方案不合理 如无利尿剂 3 药物干扰降压作用 NSAID 拟交感胺类 口服避孕药 糖皮质激素 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 4 容量超负荷 摄钠过多 肥胖 肾功能不全 5 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病 减轻体重 胰岛素增敏剂 6 继发性高血压 7 OSA 过度饮酒 重度吸烟 顽固性高血压 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 根据降压治疗的紧迫性分为紧急 emergency 和次急 urgency 治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压 开始24h内将血压降低20 25 48h内血压降至约160 100mmHg左右 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 如能耐受 合理选择降压药物 起效迅速 半衰期短 副作用小 静脉用药如硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处理急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 需要时还应静注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 总结 1 对于高血压病人 第一 首先明确是否患有高血压第二 查找高血压的原因 除外继发性高血压第三 明确高血压的严重程度 有无靶器官损害及合并症 进行危险分层第四 生活方式改变及药物治疗 2 药物治疗中应注意 第一 治疗疗程第二 降压速度及目标值第三 药物选择第四 停药问题 总结 3 测量血压时应注意 第一 正确的测量方法 体位 休息 袖带 次数第二 血压计选择 优先使用水银柱血压计第三 动态血压监测 有助于除外白大衣高血压 总结 第二节继发性高血压 继发性高血压的常见病因 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 肾肿瘤内分泌性疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症心血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎颅脑病变 肿瘤 外伤 脑干感染其他 妊高征 药物 糖皮质激素 筛查对象 中 重度血压升高的年轻患者症状 体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者 是最常见的继发性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 减少蛋白尿 肾实质性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建