缺血性脑卒中急性期溶栓治疗进展-楼敏.ppt

脑卒中是急诊 幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元 Stroke 2006 37 1 263 无再灌 及时再灌 缺血半暗带 1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA治疗急性脑梗死有效 基于NINDS标准 我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死 2008年 ECASS 3证实脑卒中发病后3 4 5小时内静脉溶栓仍有效 不过该试验排除了80岁以上老年人 NIHSS评分大于25 使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者 故其症状性出血的发生率仅为2 4 溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法 溶栓时间窗太短 时间就是大脑 时间就是生命 提高溶栓比例的方法 1 减少治疗延误时间 及时就诊 快速诊治 2 延长溶栓治疗的时间窗 增加溶栓病人的比例 rtPA治疗 8 10 2 欧美国家 中国 在连续就诊的400例6h内的患者中 3h内就诊的仅占10 而3 6h就诊者占全部病例的90 IVrt PANINDS试验 3h内治疗剂量0 9mg kg 最大 90mg 1分钟内10 bolusIV 剩余的60分钟内用完 NINDS试验rt PA的优越性和风险 NEJM 1995 333 1581 NINDS试验总结 用药后3月时 和安慰剂组对比 rt PA组无残疾或轻度障碍病人数有12 的绝对提高 32 的相对提高24小时内 神经症状的改善无差异颅内出血的发生率虽然提高了 但死亡率无差别 溶栓治疗的适应证 发病到溶栓时间 4 5小时年龄 18岁 普通CT未显示颅内出血 没有排除标准病人及家属理解治疗的好处和风险 签署知情同意书 rt PA副作用 2 颅内出血症状性出血6 4 对照0 6 3月时rt PA组和对照组的死亡率分别为17 vs 21 1 口舌部血管源性水肿5 病人会发生轻度 短暂性症状发生在受累半球对侧使用ACEI者或有额叶 岛叶缺血者发生率增加 将每个病人的分值相加 HATScore 一个简单的预测溶栓后出血的评分量表 HemorrhageAfterThrombolysis IVrt PA临床应用的问题 腔梗的病人 症状轻的患者 80岁以上老年人 在用抗血小板药 睡眠中起病者 房颤者 EfficacyofIVrt PAbystrokesubtype 3月时BI正常比例 腔梗者效果更好 症状较轻的患者未接受溶栓 神经功能恶化 10 由于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化 20 结局差因为大动脉闭塞 对仔细选择的老年人 rtPA治疗并不增加症状性出血风险 0 90分钟内溶栓治疗者疗效优于90分钟以后溶栓者 OR 1indicatesgreateroddsthatrt PAtreatedpatientswillhaveafavorableoutcomeat3monthscomparedtotheplacebotreatedpatients 抗血小板治疗并非是溶栓禁忌 睡眠中起病者溶栓可能是安全的 IVrt PA后的成功再通 血栓周边残余血流增加再通率 代谢综合征患者溶栓效果不佳 动脉内rt PA溶栓 适用于 前循环缺血6小时内后循环缺血12 24小时内对于静脉内溶栓禁忌者有用静脉联合动脉内溶栓治疗的临床试验 静脉内rt PA约0 6mg kg 最大 60mg 然后血管造影如果 1 未见血栓 则不用动脉内溶栓2 仍见到血栓 则动脉内rt PA溶栓 最大量22mg 动脉内rt PA溶栓 ICA及MCA闭塞 机械取栓 可以和动脉内溶栓联合应用在静脉溶栓禁忌 如手术后卒中 正在服用抗凝药以及怀孕妇女 特别有用治疗效果很好 164例病人中使用MERCI装置取拴后 再通率为57 8 术周并发症仅6 9 如何扩大溶栓的治疗时间窗 对于整体而言 时间窗可能有个大致的时间范围 但是对于患者个体而言 对治疗决策有帮助的是患者自身的 生理时间窗 红色 核心区 绿色 半暗区 经典的PWI DWI不匹配区 同样的血管闭塞患者 可以有不同的预后 年轻 有良好侧枝循环 早期栓子自发再通的患者 其耐受缺血的能力可能更持久 而高龄 侧枝循环差 糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区 DW1异常 类似于核心区Perfusion异常 低灌注区Diffusion PerfusionMismatch Penumbra 决定溶栓前 了解了4个问题 1 确定不可逆损伤的梗死核心区的大小2 是否存在低灌注的半暗带区域及其大小3 是否存在血管内血栓4 是否存在颅内出血 DWI PWI MRA SWI 理想的条件 ThrombolysistrialswithpenumbralassessmentAlteplase theDiffusion weightedimagingEvaluationForUnderstandingStrokeEvolution DEFUSE study Methods 74patientspresentingwithischemicstrokeanddidMRIorMRAwithin3 6hofstrokeonsetandrepeatedtheimagingprotocolwithin24h Furtherimagingwasdoneat3monthswhenclinicaloutcomeswererecorded Hypothesis prespecifiedMRprofilescouldbeusedtoidentifypatientswhohavearobustclinicalresponsetoreperfusionwhentreatedwithalteplase3 6hafterstrokeonset Thekeyfindings 存在不匹配区者早期再灌注后功能恢复良好 p 0 05 而不存在不匹配区者即使再灌注临床功能恢复不好 theEchoplanarImagingThrombolyticEvaluationTrial EPITHET Methods 100patientswithacutehemisphericischemicstrokewereassignedtoreceivealteplaseorplacebowithin3to6hofonset MRIwasusedtodeterminetheeffectofintravenousalteplaseonlesiongrowth reperfusion Findings inpatientswithmismatch therewasevidenceofattenuationofinfarctvolumeswithalteplase p 0 24 0 054dependingonmeasurementofinfarctgrowth andasignificant p 0 01 increaseinthesecondaryoutcomemeasureofreperfusiononPWI 存在PWI DWI不匹配区 患者 男 72岁 失语伴右侧肢体活动障碍3 5小时 既往高血压 高脂血症 查体 右侧上下肢肌力均0级 完全性失语 NIHSS15分发病4h50 后rtPA溶栓 治疗后1h右下肢肌力3级 10天后出院时 能理解 但只能发 啊 音 右侧上肢肌力1级 下肢肌力4级 NIHSS7分 DWI PWI MRA 溶栓前 溶栓后4小时 MTT CBF CBV 溶栓前 溶栓后4h CBV MTT CBF 溶栓前 溶后4h 无症状性出血 血管内血栓 磁敏感成像技术 SWI 患者 女 75岁 神志模糊 失语3小时 有房颤病史 当时NIHSS9分 发病后5h予rtPA溶栓 溶栓后1h 神志转清 能自发言语 NIHSS1分 溶栓后24h NIHSS0分 临床 DWI不匹配 临床神经功能评分严重 而DWI病灶范围小 提示溶栓效果好 存在其他的不匹配指标指导溶栓 前 后 溶栓前 溶后4h 存在其他指标指导溶栓 可逆性急性已再灌的弥散病灶 ReversibleacutediffusionlesionalreadyreperfusedRADAR 即早期DWI高信号但PWI正常的病灶 提示组织有自发的早期再灌注 损伤可能可逆 患者 女 75岁 左侧肢体活动障碍3小时 左侧肢体肌力2级 NIHSS8分发病后4h予rtPA溶栓 溶栓后1h 左侧肢体肌力4级出院时左侧肢体肌力5级 但握力略差 溶栓前 溶后4h 对缺血半暗带 缺血核心区予以可靠的 统一的预测 未来研究方向 明确多模式MRI指导下对症状发作4 5 9小时患者行溶栓治疗的安全性和有效性 利用MRI在治疗前评价溶栓治疗发生颅内出血的风险 NIHSS评分大于4分 并且MRIDWI PWI不匹配区大于20 MRA提示大血管的明显狭窄或闭塞 SWI上未见出血 即刻行多模式MRI扫描 NIHSS评分 发病时间为4