肺结核诊断和治疗指南.ppt

肺结核诊断和治疗指南 一 结核病防治工作中病人发现的地位l病人发现是传染源控制中的重要部分 为化疗提供对象 l正确处理发现和化疗的关系 在化疗效果较差情况下 进行大量的病例发现 有可能造成更多的耐药病例 在化疗成功基础上必须加大发现力度 二 影响病人发现的因素1 防痨知识不够普及l接受防痨宣传的病人仅占40 2 l有症状的病人中曾就诊者占57 l不就诊的主要原因是病人对症状 不在乎 占55 2 经济困难 在有症不就诊者中占32 3 综合医院医生对结核病警惕不高 认识不足 l首次就诊病人仅60 诊断肺结核 l延误诊断2周以上者占37 l诊断病人的漏报 漏登率高 登记者仅占24 6 86 6 病人未能纳入DOTS之下 4 痰结核菌检查存在问题 l综合医院诊断的肺结核病仅43 7 查痰结核菌 l多数综合医院痰检人员缺乏培训 l痰检制控体系不够完善 三 加强发现工作的五个环节 提高可疑症状者的自我和相互发现能力 各医疗单位医生对结核病的警惕性和诊断能力 提高结核病的登记 报告和掌握的水平 纳入DOTS 痰结核菌检查 痰检质量监控 四 肺结核病人的症状1 全身症状 低烧乏力 食欲减退 盗汗 妇女月经不调等 2 肺部症状 咳嗽 咯痰 咯血 胸痛 不适 呼吸困难 3 症状的意义 因为肺结核症状是非特异的 作为发现可疑病例的线索和诊断 鉴别诊断综合分析时的参考 4 肺结核可疑症状 咳嗽 咳痰三周以上或咯血 五 诊断肺结核的主要方法1 病源学 病理学诊断的途径l痰细菌学的检查 涂片 培养 l纤维支气管镜检查l肺穿刺组织的检查l手术切除标本的检查l尸检标本的检查 2 痰细菌学检查的有关问题 痰标本质量痰标本质量与涂片阳性率关系地区标本分类标本数阳性 巴西唾液2444 9唾液 粘液9327 7粘液120410 0粘脓液22419 2干酪脓痰124539 1 不同时间的痰标本不同时间痰标本与涂片 培养阳性结果作者痰标本涂片培养数阳性 数阳性 Valladares清晨18131 517951 6即时17913 917942 2 查痰次数与阳性检出率270例培阳病例标本数与阳性检出率标本序数累计 涂阳培阳147 474 1253 083 3358 2 86 9 88 9459 391 5560 494 4661 995 67 1767 0 100 0 100 0 标本保存时间对涂片阳性结果的影响不同保存时间的涂片阳性情况结果保存前保存天数3天7天14天21天28天涂片阴性171717182020涂片阳性838383828080培养阴性5520485578培养阳性88836822130污染71212303222标本数414141404040 3 直接涂片法特点 l设备要求低 操作简便 易掌握 快速 能在基层广泛推行l阳性检出与痰菌量有关 一般每ml需要有104条以上菌 同时涂片阳性是主要传染源 但诊断肺结核的敏感性较低l不能区别何种分枝杆菌 但90 以上是MTB 特异性较高l不能区分死菌或活菌 4 培养法特点 l提高阳性检出率15 20左右l证明是活菌 同时可以鉴定明确是否为结核菌 目前常作为病源学诊断的 金标准 l可以进一步进行药物敏感性检测l所需时间较长 需要有一定的设备和技术要求 5 BACTECTB 460自动快速培养 l采用含14C棕榈酸底物的7H12B培养瓶 如分枝杆菌生长代谢产生14CO2通过BACTECTB 460仪测定14CO2以生长指数表示l可缩短培养报告时间 提高培养阳性率约10 并可区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌l有利标准化和质量控制l由于放射性污染问题目前一般已不应用 6 BACTECMGIT 960 l采用含有荧光显示剂的MGIT培养管 随着分枝杆菌生长O2不断消耗 管内荧光显示剂在特定光源激活下释放荧光 根据荧光强度来判断细菌生长情况 培养仪发出警报 指示器呈红色 为培养阳性l解决放射污染问题 但价格较贵 培养瓶需进口 7 分子生物学诊断的研究l聚合酶链反应 PCR 技术 将待扩增的双链DNA高温变性 为单链模板 加入特定序列引物与待扩增的DNA链互补 在适当缓冲液中 多聚酶促进下合成新链 控制反应体系温度变化 反复变性 复性 延伸过程 便扩增大量某特定序列的DNA片断 通过电泳溴化乙锭染色显示DNA 确定是否存在结核杆菌DNA片断 PCR技术从理论上讲具有快速 敏感 特异性高的特点 是有发展前途的试验 但由于引物序列的设计 浓度 缓冲液浓度 试验条件及抑制剂和污染等问题造成假阳性和假阴性 其临床和流行病学的意义尚需进一步研究 推广使用的可行性有很大限制 因此目前不能作为肺结核诊断的依据 定量PCR技术 特别是荧光定量PCR仪的问世 PCR技术自动化程度提高 污染机会减少 这些研究将为PCR技术的完善提供条件 lDNA探针 将标本置于适当的表面固定 加上已标记的特异性DNA探针 经洗掉多余的探针后则可见到标记 目前已开始用于临床结核病诊断的研究 但目前DNA探针直接检测痰标本敏感性不够理想 分枝杆菌DNA指纹技术也已在结核菌诊断上有较多的研究 一些新的研究 巢式PCR RCR 核酸探针 荧光素标记的肽核酸探针原位杂交b技术 以分枝杆菌rRNA为靶位 细菌学与分子生物学相结合的技术 7H11载玻片培养2周 以特异性分子探针鉴定微小菌落 8 噬菌体检测结核分枝杆菌 l标本前处理后加噬菌体36 孵育1小时 加入杀菌剂 l加指示细胞36 培养18 24小时 结核噬菌体侵入结核菌免被杀菌剂破坏 大量增殖 释放感染指示细胞 出现噬菌斑为阳性 l标本中结核菌噬菌体被杀毒剂杀死 说明无结核菌存在 无噬斑菌 为阴性 9 X线诊断特点 l病灶定位 l病灶影像分析 包括范围 形态 密度 边缘 境界 周围病灶剂其他特点表现 l动态观察变化 l不典型表现难以定性 10 肺结核的典型X线表现 l多病灶性l分布多肺段性l形态多样性l纤维性 播散性和相对长期性 11 CT在肺结核诊断中的应用 l发现一般X线发现的病灶 如心脏后区 背柱旁 后肋膈区 肺尖部 与肺门阴影重叠的病灶等 l提供病灶边缘和内部结构的特征 如小钙化灶 空泡征 小空洞 支气管改变 少量胸液等 l确定病灶累计范围 及应用CT引导进行肺穿刺活检 12 结核菌素试验l标准结核菌素1951年WHO推荐LotNO49608结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 为国际标准 称PPD S 1995年哥本哈根Statens血清研究院将稳定剂吐温 Tween 80加到结核菌素 称为PPD RT23 用流行病学调查 l标准剂量和标准技术因为存在敏感性和特异性的互相依赖关系 最好的平衡剂量为5单位PPD S 2单位PPDRT23相当于5单位PPD S 标准技术为皮内注射法 在前臂掌侧或背侧面注射量为0 1ml 含5单位 72小时测量硬结直径 l临床诊断意义 对儿童原发结核病诊断具有重要参考价值 成人强阳性具有参考价值 老年人阴性增多 参考价值降低 影响反应的因素除反应前期 结素质量及技术因素外主要有 年龄 70岁以后反应能力下降 重症病人 营养不良 药物影响 主要有糖皮质激素 抗癌药等免疫抑制剂 使结素呈阴性反应的有关疾病 肺炎支原体肺炎 肺癌及其他恶性肿瘤 往往与严重程度有关 结节病 病毒性疾患 麻疹 腮腺炎 水痘 脊髓灰质炎 流感 病毒性肝炎 HIV阳性等 有关疫苗接种后也能使结素一时性减弱或消失 13 结核病的血清学诊断 l抗原 理想的抗原应具有种的特异性和强的免疫原性 但目前的问题是结核菌抗原存在与属内其他分枝杆菌和属外棒状杆菌 奴卡氏菌属等共同抗原性 而影响其特异性 目前研究较多的抗原有38KDa蛋白 运转蛋白 30KDa蛋白 主要为分泌蛋白 A60 脂蛋白及多糖复合抗原 脂肪阿拉伯甘露糖LAM抗原 细胞壁复合糖脂 等 l抗体 抗结核抗体免疫球蛋白有 1gG 1gA 1gM 1gE和1gD 其中1gA 1gD 1gE水平很低1gM在结核病早期阶段升高 目前主要检测1gG 其特点为结核菌感染后发病一般均有升高 活动进展时90 有明显增高 治疗后1gG水平有所降低 下降速度与病情恢复有一定相关性 l特异性抗原抗体检测技术 酶链免疫吸附试验 ELISA 以胶体金作为标记物的免疫金技术 免疫印迹法 l存在问题 存在共同抗原性 影响特异性 病期不同阶段存在抗体的动态变化 个体差异 如何确定敏感性和特异性平衡的最佳水平有待研究 技术有待规范 目前仅为诊断的辅助方法 14 细胞因子检查将人体周围血单核细胞 PBMC 体外培养后加抗原 PPD ESAT 6 CFP 10 共同孵育检测上清液IFNr水平 结果病人PBMC培养上清液中IFNr明显升高 有报导敏感性可达90 特性98 尚需进一步研究区分结核感染和活动性TB 六 报告病例疑似肺结核凡符合下列项目之一者1 三次痰涂片抗酸杆菌检查阴性 胸部X线检查怀疑有活动性结核病变可能 2 三次痰涂片抗酸杆菌检查阴性 胸部X线检查肺部异常伴有可疑症状和 或全身症状 3 5岁以下儿童与涂阳病人密切接触和 或结核菌素反应 15mm 或水泡 伴有结核病临床症状者 临床诊断病例应具备以下指标 同时符合辅助指标一项及以上者 应具备指标 1 痰抗酸杆菌检查阴性 或未查 2 胸部X线检查符合活动性结核病表现 3 临床上可排除其他非结核性肺部疾患 辅助指标1 结核菌素反应 15mm 或水泡 2 具有肺结核病可疑症状和 或全身症状3 血清抗结核抗体阳性4 肺外组织病理检查证实为结核病变 l疑似肺结核经诊断性治疗和 或随访观察可排除其他肺部疾患者 可临床诊断肺结核 l具有典型胸膜炎症状及体征 同时符合辅助指标中一项及以上 或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液 可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎 实验室诊断病例凡符合下列项目之一者1 痰涂片抗酸杆菌两次阳性 或一次阳性 同时胸部X线检查符合结核病变表现 或一次痰涂片阳性加上痰结核菌培养阳性 即痰涂片阳性肺结核病例 2 胸部X线检查异常 三次痰涂片检查阴性 痰培养阳性 即仅培阳肺结核病 3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人 l报告时限凡肺结核及疑似肺结核病例 城镇于12小时内 农村24小时内向地方卫生行政部门指定卫生机构寄出传染病报告卡 具备网络直报条件单位 按要求及时通过网络报告疫情 l转诊1 对肺结核病例 疑似病例进行报告 同时应将病人转到结防机构确诊和治疗管理 2 转诊单位填写肺结核转诊单 一式三份 一份给病人到结防机构就诊 一份送至结防机构做为病人追踪到位之用 另一份留转诊单位备查 l国家对肺结核的发现 报告有激励政策 l对肺结核病人的诊治有优惠政策 示意图 七 结核病分类标准要点 1 结核病分类l原发性肺结核l血行播散性肺结核l继发性肺结核l结核性胸膜炎l其他肺外结核 2 病变部位 范围按左 右侧 双测及上 中 下记录3 痰菌检查按涂 涂 培 培 无痰 未查记录4 化疗史分初治与复治 5 病例记录格式按分类 病变部位 范围 痰菌 化疗史程序书写 化疗史后可注明并发症 并存病 手术等 例 继发性肺结核 双上 涂 复治 右上肺不张 糖尿病 肺结核的鉴别诊断屠德华 一 以浸润病变为主肺结核1 结核病特点 1 病人结核全身症状及呼吸系症状较多见 2 影像学表现多形态 多病灶 密度不均浸润为主病变 3 痰菌检出率相对较高 2 细菌性肺炎特点 1 多为急性发病 高热 咳嗽 咳痰 胸痛等 2 影像学表现大叶性或小叶性浸润 密度相对均匀 3 血像白血球增高 中性可增高 4 病变变化较快 抗菌素治疗有效 3 一过性肺部炎症 包括病毒性肺炎 肺炎支原体肺炎 过敏性肺炎特点 1 轻重不等感冒样症状 2 影像学表现为淡片状 小片状或纹理重粗夹小片状影 有时呈游走性多数2 3周可自行消散 3 血像白血球可正常 过敏性肺炎嗜酸性细胞增多 支原体肺炎冷凝试验可能阳性 结素反应减弱或消失 4 放射性肺炎特点 1 接受高剂量放射治疗史 2 干咳 气短症状多见 3 影响学表现密度增高的斑片 网状影 随着时间推移纤维化增加 5 原发肺癌 1 中心型肺癌发生的阻塞性肺炎 炎症抗炎治疗消散缓慢 在同一部位反复出现 肺门部有时显示肿块影 相应支气管狭窄 2 部分周围型肺癌可表现浸润征象 CT常可显示出病灶边缘 二 以结核球为主肺结核1 结核球特点 1 40岁以下占多数 常在结核病好发部位 2 部分病人有结核中毒症状 有的无症状 3 影像学表现边缘较清楚 呈圆形或类圆形 有的可见钙化点及周围病灶 4 痰菌检查阳性率较低 5 抗结核治疗及随访部分病灶可缩小 也可大小长期无明显改变 但密可逐渐增高 钙化增多 6 结素抗结核抗体可参考 2 周围型肺癌特点 1 40岁以上多见 早期多数无症状 部分病人有痰中带血 2 影像学表现类球型病灶 可有分叶 毛刺 胸膜内陷等征像 周围病灶不明显 3 无一定好发部位 动态观察可有增大趋势 4 部分病人痰可查见瘤细胞 5 结素可一般阳性或阴性 3 肺错构瘤 1 多数无症状 2 多发生在靠近肺表面或叶间裂 3 影像学表现境界清楚 边缘较光滑部分有小分叶 瘤内可见密集钙化 呈 爆米花 样 4 变化慢 4 孤立肺液性囊肿 1 多无症状 如压迫支气管可产生炎症 不张症状 2 影像学表现圆形 密度均匀 边界光滑锐利 无周围病灶 3 随访可以长期无改变 5 肺动静脉瘘 1 病人可有发绀 杵状指 红细胞增多等表现 2 影像学表现圆形或卵圆形致密影 大小不等 发生在肺中 下部多见 3 圆形影和肺门之间有时可见输入和输出血管影 4 病灶较大 靠近胸壁时 在相应部位胸壁上听到血管杂音 5 CT及核磁有利诊断 6 肺炎性假瘤 1 呼吸系症状轻微或无症状 有时有呼吸道感染史 2 影像学密度较高而均匀 边缘大多清楚 无周围病灶 3 随访病变变化缓慢 稍有增长趋势 如系团块状炎症 属支原体肺炎 一般2 4周自行好转 7 肺包虫病 1 有牛 羊 狗等接触史 多无症状或压迫支气管症状 2 影像学表现圆形密度较均匀 边缘清楚影 陈旧病灶可见囊壁钙化 如完全钙化呈蛋壳样 如空气进入囊内与囊外之间可呈半月形透明带 3 包虫抗原体皮试及补体结合试验阳性率达90 8 肺脓肿 1 多有寒战 发热全身感染症状起病 继而咳嗽咳痰 呈脓性有臭味 2 白细胞 中性增高 3 影像学表现边缘模糊的浓密影 周围有纤维粘连病灶 中心性溶解可形成空洞 4 抗生素治疗有效 三 以空洞为主的肺结核1 肺结核空洞可以有浸润薄壁空洞 干酪厚壁空洞 纤维空洞 蚕蚀空洞等 1 咳嗽咳痰症状较明显 2 多呈向心性溶解 空洞周围有不同形态的病灶 有时可见引流支气管影 支气管播散灶 3 痰菌阳性率高 2 癌性空洞 1 多表现为离心性溶解 壁厚薄不均不规则 内壁不平整 2 痰瘤细胞检查阳性较高 3 无播散病灶 4 有关肺癌因素 5 结素 抗结核抗体 肿瘤标志参考 3 非结核分枝杆菌肺病 1 肺部慢性病变基础影响病人免疫力下降因素 2 症状与肺结核类似 3 影像学表现多为伴有薄壁空洞的纤维浸润病灶 局部胸膜改变 4 培养及菌种鉴定是诊断的主要手段 4 肺脓疡见肺脓肿 四 血行播散性肺结核1 急性粟粒性结核 1 发病急 可有高热 乏力 气短等 亚急性和慢性症状轻微 2 影像学急性表现为双肺弥漫性大小密度一致的粟粒状影 上 中肺野较密集 亚急性和慢性表现为大小不等 分布不均 新旧并存的小结节以两上肺为主 3 眼底检查有助诊断 痰菌阳性率不是很高 结素可阴性 2 结节病 期 1 发热 中毒症状少见 有气短等呼吸系症状 2 肺内可有粟粒状影 3 眼 皮肤 浅表淋巴病变 活检有助诊断 4 结素反应减弱或消失 Kveim试验可阳性 血管紧张转化酶有助诊断 5 高尿钙症 3 肺泡细胞癌 1 可以呈弥漫性小结节表现 在结节间有网状影 密度多为中等 以中下肺内中带较多 2 症状以咳嗽 咳粘痰 气短为主 3 部分病例痰中可找到癌细胞 4 如有淋巴转移 活检可诊断 5 气管镜有助诊断 4 粟粒状肺转移交瘤 1 结节多大于粟粒 2 有增大 增多趋势 3 有原发肿瘤史 4 肺门纵隔及浅表淋巴结常有肿大 5 矽肺 期 1 职业史