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苏 州 市 中 小 学 生 健 康 体 检 表学校班级入学年份姓名性别民族出生日期年月日身份证号码：父亲文化程度母亲文化程度（1 初中以下、 2 初中、 3 高中、 4 大学及以上）既往病史1 结核病2 肝炎3 肾炎4 心脏病5 风湿病6 过敏性疾病7 其他：预防接种身高（ cm ）医生签名：形体体重（ kg）生理功能血压（ mmhg ）收缩压医生签名：舒张压脉搏（次 /分）结核菌素试验 *化验肝功能 *谷丙转氨酶（ u/l ）胆红素（ umol/l ）裸眼视力右医生签名：左左0阴性1 沙疑2 阳性结膜炎0阴性1 阳性牙周0阴性1 牙龈炎2 牙石3 浅牙周袋眼科右0 阴性1 沙疑2 阳性医生签名： 沙眼医生签名：口腔4 深牙周袋9 其他(需说明 )：记录方法一：无龋齿（乳牙a，恒牙 0）；龋齿（乳牙b，恒牙 1 ）；已充填牙有龋（乳牙c，恒牙 2）；已充填牙无龋（乳牙d，恒牙 3）；龋失牙（乳牙 e，恒 4 牙）；因其他原因缺牙（乳牙x，恒牙 5 ）；窝沟封闭（乳牙齿牙 f，恒牙 6）。记录方法二：龋齿 d（d）； 龋失 m（ m ）；龋补 f（ f）。0 正常1 病理性杂音2 早搏3 心律不齐4 心动过速医生心5 先心术后6 心动过缓签名：9 其他(需说明 )：0 正常1 哮鸣音2 干啰音3 湿啰音4 干湿啰音肺5 呼吸音粗6 胸膜摩擦音9 其他(需说明 )：内科0 正常1 肝肋下 2cm 以上2 肝肋下可及，质软肝3 肝肋下可及，质中4 肝肋下可及，质硬5 肝区压痛9 其他(需说明 )：0 正常1 脾肿大，质软2 脾肿大，质中脾3 脾肿大，质硬4 脾区压痛9 其他(需说明 )：备注（内科检查结果描述）0 正常1 耳朵畸形2 耳朵息肉3 头部外伤4 脑瘫头部9 其他(需说明 )：医生签名：0 正常1 甲状腺肿大2 颈部外伤颈部9 其他(需说明 )：0 正常1 漏斗胸2 鸡胸3 扁平胸4 桶状胸胸部5 胸廓不对称6 肋骨畸形7 胸骨畸形8 胸部手术疤痕9 其他 (需说明 )：0 正常1 脊柱侧弯2 脊柱矫正中3 脊柱术后外科脊柱4 脊柱呈 s 型5 椎间盘突出6 脊柱后凸9 其他(需说明 )：0 正常1 骨折及骨折史2 残疾3 先天畸形4 扁平足四肢5 跛行9 其他 ( 需说明 )：0 正常1 皮炎2 湿疹3 白癜风4 扁平疣5 痤疮皮肤6 毛囊炎9 其他(需说明) ：淋巴结0 正常1 颌下淋巴结2 颈部淋巴结3 耳后淋巴结9 其他(需说明 )：备注（外科检
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