肠息肉诊治进展5

息肉的内镜疗诊进展Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps 谭庆华主任医师医学博士四川大学华西医院 一 息肉的内镜诊断 概述 诊断 治疗 结肠镜质控参数 结肠镜检查的重要性 结肠癌在所有肿瘤中死亡率占第3位 在大肠癌的早期发现和诊疗中起到重要作用 明显优于乙状结肠镜和大肠气钡双重造影 漏诊率 不低 6 29 系统复查大肠镜 评价指标 盲肠到达率 末回到达率 息肉检出数 息肉漏诊率 插镜时间和退镜时间 知情告知 安全性 患者舒适性和出报告的及时性 虚拟模型 较好的培训器材 可以明显改善上述指标 漏诊相关因素 息肉的大小 直径大于或等于1cm的为2 1 5 10mm的为13 1 5mm的为26 患者因素 肠道准备不佳 配合不良等漏诊率会更高 退镜时间 2002年ASGE要求6 10min 延长退镜时间可明显增加病变检出率 1 8倍 有争议 其它 医生经验 皱襞深大 息肉的形态和位置 医师精力 快下班时的检出率明显低于刚上班时 同时插镜失败率也明显增加 半天工作的比全天工作者息肉检出率高 每过1小时可能会使检出率下降5 6 培训和技术 对于一项操作性工作 培训和工作中的进一步训练是十分必要的 息肉的检出 最敏感 最特异 仍是大肠镜 但也有很多影响因素 结肠高危息肉 有绒毛结构 逐渐增大的直径 无蒂息肉 多发性息肉 鉴别息肉和早期大肠癌还是比较困难 1994年Kudo 工藤 pitpattern 息肉的检出技术和分型 白光内镜检查 染色内镜检查 白光放大 ME 染色 放大 MBI NBI ME magnifiedendoscopy 活检 经典的白光下分类 NBI Kudo 分型 CP分型 毛细血管袢分型 Sano 临床分型 NICE分类 Wasp分类 染色内镜 染色时间 全肠道染色 息肉检出率 检查时间染色剂量 常选择性染色 白光内镜发现疑似病变后染色 染色的方法 清理病变表面 有条件可去粘液 从活检钳道用喷洒管喷洒染料溶液 最常用的染料 0 1 0 4 靛胭脂 对比性染料 常用于腺瘤 0 1 0 2 美蓝 亚甲蓝 吸收性 常用于腺瘤 0 05 结晶紫 龙胆紫 吸收性 常用于侵袭性病变染色 在病变表面滴数滳 然后再用温水冲洗 最好用链霉蛋白酶 Indigocarmine Indigocarmine Indigocarmine 结晶紫 结构消失 侵及黏膜下层 白光内镜 7mm扁平息肉样隆起 靛胭脂 中央凹陷 结晶紫 结构消失 高分化腺癌 白光内镜 7mm扁平息肉样隆起 Is IIc 靛胭脂 中央发红 轻度凹陷 染色 明显提高小息肉的检出率 降低漏诊率 染色 ME 染色 靛胭脂 放大 非肿瘤性息肉准确率达87 100 肿瘤性息肉达76 99 8 直径小于5mm的息肉检出率从76 提高到95 染色内镜比白光内镜至少多发现 1个非肿瘤性病变 3个肿瘤性病变 Cochraneetal 染色 操作时间 活检或息肉切除的风险 Narrowbandimaging Narrowbandimaging 腺瘤与癌一样 有新生物血形成 用多种不同波长的 能穿透结肠黏膜的光可检测到这些血管袢 据血管袢形态 可将腺瘤与周边正常组织区别开来 NBI有93 4 的诊断正确性 与染色内镜相当 较白光内镜要高 另有作者显示 NBI的敏感性和特异性较染色内镜要高 如同时使用ME可明显提高肿瘤性病变 94 和非肿瘤性病变的检出率 89 要普遍使用 还需长期临床实践 低成本的投入和使用前适当的培训 染色 放大 结直肠病变黏膜腺管开口分型采用pitpattern分型 黏膜毛细血管分型采用Sano 佐野 分型 仅NBI 无放大 用NBI下结直肠病变国际化内镜分型 narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification NICE 息肉分类 息肉是指胃肠道黏膜来源的良性隆起性病变 非腺瘤性息肉 增生性 错构瘤 炎症性息肉腺瘤性息肉 非腺瘤性息肉中1 4患者在60岁后会出现腺瘤而成为癌前病变 息肉的分类 WHO标准 病理 肿瘤性非肿瘤性腺瘤错构瘤性管状腺瘤Peutz Jeghers息肉及综合征绒毛状腺瘤幼年性息肉及息肉病混合状腺瘤Cronkhnite Canada综合征 色素沉着 脱发 爪甲营养不良 锯齿状腺瘤炎症性腺瘤病炎症性息肉及假息肉病家族性多发性腺瘤病血吸虫卵性息肉多发性腺瘤病炎性纤维增生性息肉Gardner综合征 骨 软组织肿瘤 淋巴样息肉turcot综合征 胶质病息肉S 增生性 化生性息肉 增生性息肉 粘膜小结 息肉的分类II 腺瘤小 有形成腺癌的倾向 但体积相对较小 平均直径11mm Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors fromBorrmannclassification type0 表浅的息肉样病变 扁平 平坦病变 凹陷病变 type1 息肉样癌 常为广基 type2 边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌 type3 没有明确范围的溃疡型 浸润型癌 type4 非溃疡性 弥漫浸润癌 type5 未分类的进展期癌 胃癌的Borrmann分型 Borrmann 型 Borrmann 型 Borrmann 型 Borrmann 型 Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors fromBorrmannclassification type0 表浅的息肉样病变 扁平 平坦病变 凹陷病变 type1 息肉样癌 常为广基 type2 边界清楚或边缘隆起的溃疡型癌 type3 没有明确范围的溃疡型 浸润型癌 type4 非溃疡性 弥漫浸润癌 type5 未分类的进展期癌 polypoid IpandIs 表浅肿瘤性病变的巴黎分型 non polypoid IIa IIb andIIc non polypoidandexcavated III macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions 高危息肉 扁平息肉 大于1cm的管状腺瘤 多发性管状腺瘤 绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤 IBD并发的息肉 重度不典型增生的息肉 Pitpatternclassification 1 Kudo分型 pitpattern 分为5型 TypeItotypeV TypeIandII 良性 非肿瘤性 typeIIItoV 肿瘤性 其准确率达90 TypeIII III SandIII L Pitpatternclassification 2 临床分型 血管袢 CP sano 分型 佐野分型 CP分型分为I II III型 其中III型又分为A和B两亚型 NBI加放大能有效识别低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌 能有效预测病变的组织学类型 Modified3 stepstrategyofNBIcolonoscopy a 普通光下观察 乙状结肠息肉 0 4cm 表面无明显平坦变化 b NBI NBI放大下见明显凹陷 pitpattern为IIIB 佐野分型 提示有黏膜下侵犯 肉眼观呈 0 Is IIc 这种病变易出现黏膜下侵犯 c 结晶紫染色 呈VNpits 为浸润性改变 强烈提示深度黏膜下层侵犯 外科手术 d 病理发现 中分化腺癌 两个小的 非侵袭性结直肠癌 5mm a 普通白光 降结肠0 5cm的小息肉 无明显凹陷 b NBI NBI ME见病变中央凹陷 pitpattern为Sano分型的 B型说明可能为浸润性癌 需进一步行结晶紫染色 c 结晶紫染色 腺管开口呈浸润癌特征 但因中央凹陷太小 不肯定 内镜下切除 为高分化腺癌 再行外科手术 图1 现有结直肠息肉的NICE分类 TypicalendoscopicfindingsofNICEclassification FigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic NICE classification WASP分类与锯齿状线腺瘤 锯齿状腺瘤 是一种介于增生性息肉和腺瘤之间的息肉 组织学上呈锯齿状改变 其恶变途径可能与腺瘤恶变不同 有更高的恶变率 主要在亚洲受到关注 欧美持不同意见 日本分类研究协会 息肉高度小于其宽度的1 2的 巴黎分类 隆起型 非隆起型 另一特征 不易诊断 MakkarR etal CleveClinJMed 2012Dec 79 12 865 71 MakkarR etal 肠镜发现并摘除息肉是降低结直肠癌发病率的有效手段 与较大息肉 10mm 相比 小息肉 6 9mm 和微小息肉 1 5mm 一般不带有进展期腺瘤的特征 故切除所有息肉 包括所有微小息肉和小息肉 仍有其不利影响 如果在内镜下能准确地辨别出小息肉和微小息肉 则可摘除并丢弃 无需病理医师评估 乙状结肠和直肠的良性微小增生性息肉 不处理 安全 符合成本效益原则 锯齿状息肉细分增生性息肉 无蒂锯齿状腺瘤 息肉传统锯齿状腺瘤 后两者可通过一定途径进展为癌症 因此 急需一种分类方法能在肠镜下准确鉴别出所有无蒂锯齿状息肉 腺瘤并彻底摘除 1975年由Muto等首先提出了传统的结肠腺瘤 腺癌理论 最突出的是通过基因突变发展成微卫星不稳定癌 锯齿状腺瘤是微卫性不稳定肿瘤的前体病变 这种癌前病变显示出具有增生性息肉和腺瘤之间的特征 约1 3的大肠癌发生来源于无蒂的锯齿状腺瘤途径 锯齿状腺瘤有更高的恶变倾向 其危险因素比20年烟龄的患者更大 较糖尿病和肥胖者小 当前的内镜下息肉分类法是建立在窄带成像技术 NBI 的基础上的 没有把无蒂锯齿状息肉包含在内 来自荷兰的IJspeert教授等多位专家成立了WASP工作组 提出了一项新的分类方法 发表于Gut杂志 NICE分类法 Hazewinke等人提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则 设计出了内镜下诊断小 微腺瘤 增生性息肉和无蒂锯齿状息肉 腺瘤的新分类方法 WASP分类 IJspeertJE etal DutchWorkgroupserrAtedpolypS Polyposis WASP DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas polyps Gut 2015Mar9 pii gutjnl 2014 308411 呈棕色 没有血管棕色 没有卵圆形或树枝状表面形态 没有 NicetypeI型息肉 云絮状表面 有边界清楚不 清楚形态不规则 有腺管开口内有黑点 有 无蒂锯齿状腺瘤或息肉 侧向发育型肿瘤lateralspreadingtumors LSTs 另一高危性息肉就是LSTs LSTs发现已有20年 其特征是沿管壁侧向生长 其直径大于1cm 颗粒型 LST G Okamoto 表面见均一或非均一的颗粒状 颜色与周边黏膜相近 均一型 LST G H 结节混合型 LST G M 非颗粒型 LST NG 表面光滑 扁平隆起型 LST G F 假性凹陷型 LST G FD LST在普通光内镜下和特殊内镜 如NBI或染色内镜下都易漏诊 具有黏膜下层侵袭性 LST NG约30 40 LST G约为5 10 LST早期病变的淋巴结转移率低 最佳治疗方案 尚有争议 主要根据临床及大体形态来决定 但可以肯定的是 LST具有潜在恶性 临床上需要保持警惕 密切随访 避免漏诊 分期和分型Duke分期改良Duke s分期TNM分期分型和分期有助于治疗的选择 息肉的内镜治疗 我国重庆共识2014 早期结直肠癌 浸润深度局限于黏膜或黏膜下层 任意大小的结直肠上皮性肿瘤 无论有无淋巴结转移 M期癌 黏膜内癌 M1 局限于黏膜上皮层 M2 黏膜固有层 M3 黏膜肌层 SM癌 黏膜下层癌 浸及黏膜下层 未及固有肌层的癌 SM1 上1 3 SM2 中1 3 SM3 下1 3 在日本 越越多的资料证明 黏膜下浸润深度 1000 m 没有淋巴及血管累及 有低分化成份 没有淋巴结转移 可行单纯内镜下治疗 巴黎分类也提出 浸润深度 1000 m 局限于sm1和sm2之间的病变可内镜下切除 主要决定于浸润的深度 息肉切除术 热活检钳 圈套器息肉切除术 尼龙绳结扎后电切 LSTs G切除 APC灼除 EndoscopicmucosalresectionEMR EMR 1990年 日本Inoue和Endo开始 EMR应用 食管 胃和结肠的表浅肿瘤 EMR范围 息肉 周边局部黏膜 基底部组织 EMR深度 可达黏膜下层的中层或深层 缺点 不便于病变的分期 组织学诊断和对切沿的判断 结肠壁薄 切除时不如胃内易操作 EMR适应症 腺瘤 高分化癌 只侵及黏膜而未达黏膜下层 突出黏膜的高度大于直肠直径的1 3 早期病变没有淋巴结转移 日本结直肠癌症协会的标准 黏膜下侵润未到1000 m 中分化或高分化癌 没有脉管侵犯 EMR风险或禁忌 Mossetal 巴黎分型的0 a c 非颗粒样表面 Kudo的V型pitpattern 多种因素共存 黏膜下侵润的风险会明显增加 对于侵袭性病变 直径大于2cm的病变 EMR较EPMR有更高的局部复发率 6 9 13 4 复发的中位时间为6个月 术后3 12月内复查 2cm的息肉或异型增生或癌的患者 则需更快的复查和随访 其它高危因素 不光滑的病变 直肠远端的病变 对于不能完全切除的病变或切面有残留的病变需外科手术 EMR并发症 术中出血 10 13 和迟发性出血 0 1 息肉切除术后综合征 2 3 穿孔 1 2 由于 3cm的息肉或无蒂息肉恶变率明显升高 对于大于2cm息肉用enbloc 肿瘤的整块切除技术 的EMR切除率约为30 是否行EMR应根据个人情况决定 早期结直肠癌内镜下切除后再治疗方案流程 SM癌 侧切沿 基底切沿阴性 500um 基底切沿阳性 高中分化腺癌 低分化 未分化腺癌 黏膜下层高度浸润或脉管浸润阳性 癌瘤出芽分级G2以上 外科手术 黏膜下层轻度浸润 脉管浸润阴性 随访观察 Endoscopicsubmucosaldissection ESD ESD常用于EMR无法切除的病变 在很多地方还需由高级内镜专家操作 ESD的主要目的 黏膜内癌的切除 完成R0 无残留 切除 达到质控标准 确保由经过良好培训的内镜专家操作 在特定机构监督和授权下执行 指征 通常情况下 当普通圈套器不能行EMR切除病变时使用ESD 大息肉 黏膜内癌 黏膜下纤维化不能EMR切除病变 即便是病变直径小于2cm 早期结直肠癌 不能经肛切除但也不愿行大手术切除的病人 ESD和EMR一样 都需大量病例练习才能熟练掌握 每位内镜医师约需操作较大病变的ESD80例才能熟练掌握 而且在30 40例术后未出现穿孔并发症 ESD过程 并发症 早期穿孔 1 4 10 4 比EMR高 小穿孔 内镜下钛夹闭合创面大穿孔 内镜下无法处理时 只能腹腔镜或开腹手术治疗 迟发性穿孔 1 常由于电凝的透壁性损伤所致 术后出血 占0 12 大多数是自限性 腹胀和腹痛 少见 12 32 如患者接受全麻和术中使用CO2可明显减轻该并发症 其它 梗阻 腹痛 病变残留 与EMR相比 ESD操作时间更长 全切除率更高 84 vs33 P 0 0001 切除的病变更大 37mmvs28mm P