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中小学学生体质健康档案表学校：建档日期：年月日姓名性别民族出生年月日：年月日身分证号码：年级班级编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省县（市区）联系方式：本资组。通讯地址：料乡（镇）村（居委会）其它监护人： 联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“”内打:身高 ：体重：血压：肺活量：视力：左右：是否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“”内打“。健康 重大疾病重大伤害特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“”内打“。能可以从事非剧烈体育运动不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况 心脏病 高血压 癫痫二、你的学孩 子 现生 在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ 肾病 脑炎 糖尿病 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它-请注明疾病名称年月日仍治疗中己痊愈请在“”内打。 手术史手术名称： 未 做 选年月日仍治疗中己痊愈择 视 为 药物或食物过敏史无病史。 过敏药物及食物名称： 残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）签字：班主任签字：
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