儿科_病例分析

病例分析1、病例分析 : （ 5分） 何 xx ，女， 11 岁。主诉：浮肿、尿少7 天。现病史：患儿于3 周前因受凉后咳嗽、伴发热（38 + ）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+ 天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1 天 2 次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。体查： t 37， p 96 次/ 分， bp 20/12kpa，wt 48kg，r 22 次/ 分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体 0、心律整，心率70 次/ 分， 心音有力，心尖部sm 0 0/ 0 柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测 bp 20/14kpa 。化验：尿常规：蛋白+ ， rbc+ 、wbc+ 、透明管型 + 。抗“ o ” 1： 833，血 c3 0.1g/l ， c40.3 g/l ，血 na 138mmol/l ， k +6.0mmol/l ， cl108mmol/l ， co 2 16mmol/l ，bun25.7mmol/l ，glu6.0mmol/l ，cr 186mol/l ，tp65g/l ， ast 70u ，alt 58u ， 入院次日尿量150ml。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20 分 ），诊断依据（7.5 分 ）和鉴别诊断（7 分 ）2. 写出本病例的长期医嘱（8 分 ）和临时医嘱（7.5 分 ）。二、病例分析: （5分）诊断1. 急性肾小球肾炎（10 分）2. 急性肾功能不全（5 分）3. 高血压脑病（ 5 分 ） 4肝损害查因（ 1 分）诊断依据：学龄期儿童及前驱感染病史（ 1 分）茶色尿，尿量，180 次/ 分，心音低钝（ 2.5 分）呼吸增快 60 次/ 分（1 分）突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀（ 1.5 分）肝脏增大 2cm ，边钝（ 1 分）佝偻病依据（共 5 分）有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻（ 2 分）喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快，7 个月 8kg（8 分）vit d 相对不足（ 2 分） 7 个月未能独坐（ 1 分）2. 主要的鉴别诊断病种：（每种 1 分，共 6 分）支气管炎喘息性支气管炎腺病毒肺炎婴幼儿哮喘支气管异物肺结核3. 处理原则（共 19 分）积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药（ 3 分）心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、心管扩张药（5 分）对症治疗：止咳、化痰、平喘（ 1 分） 应用皮质激素（ 1 分）保持呼吸道通畅（ 1 分）注意水电解质平衡，补液不宜过多过快（ 1 分）加强护理、改善营养（ 1 分）使用 vit d 及钙剂、多晒太阳（1 分）诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体（ 1 分） 血 bwc 总数及分类（ 1 分）胸片、心电图、必要时血气分析（ 1 分）ppd 试验、血电解质检查（ 2 分）二、病例分析: （5分）黄 xx ，女， 5 岁。主诉：反复浮肿 1+月，加剧伴咳 4 天，呕吐 2 天。现病史：患儿于 1+ 月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎” 、“胃炎”，经补液对症处理未见好转， 3 天后发现颜面浮肿， 尿量减少 （不详），当地查尿 rt：蛋白 + ，给予 predinison 10mg tid 6 天，尿蛋白（ -），肿消，即减量 20mg qd，3 天后改为 10mg qd 3 天，停服。继用中药及戒盐/ 低盐饮食。 4 天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详），伴频呕吐，进食即呕，伴阵 发性脐周隐痛当地治疗无好转，我院就诊，急诊收入院。起病来无皮疹，无关节痛，无脱发；1+ 月来纳差， 精神差，无尿频，尿痛史，无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史：无特殊。体检： t 37.5， r 120 次/ 分， r 26 次/ 分， bp 11/6 kpa，wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血+ ，双扁桃体 0 肿大，充血+ ，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下 2-cm，质软，脾未及，移动性浊音（），脊柱四肢无畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（ -）。化验：生化na： 118mmol/l ， k 3.5mmol/l ， co 2 24mmol/l ，glu 2.5mmol/lbun 19.4 mmol/l ， cr 183mol/l ， ca+0.9 mmol/l ， osm 273mosm/l尿 rt：蛋白 + ， rbc，透明管型+ ， ph 5.0d1.025 rt：wbc 16.2 109/l ， hb 87g/l ， pt 310 109/l24h 尿蛋白定量3.0 g/d血 c3 0.94g/l ， igg 3.19g/l ， igm 3.20g/l ， alt 11u/l ， alb 17g/l ， 胆固醇（ chol） 30.9mmol/l ， 甘油三酯（ tg ） 8.5mmol/l 。依据以上病例及资料请作以下回答：1. 写出诊断（ 20 分）2. 诊断依据（ 10 分）3. 鉴别诊断依据（7.5 分）4. 解释低钠血症（2.5 分）原因。5. 列出本例的治疗原则（10 分）。诊断： 1. 肾病综合征（单纯型）（ 9 分，单纯型含3 分）2. 低钠血症，注意低血容量休克（ 2.5 分）3. 肾前性肾衰竭（ 3.5 分）4. 低钙血症（ 2 分）5. 上呼吸道炎（ 1 分）6. 贫血（ 1 分）7. 原发性腹膜炎待排（ 1 分）依据： 1. 反复浮肿1+ 月，伴尿少（ 1 分） 2尿蛋白 + ，且定量3g/d（ 1 分）3颜面、四肢浮肿，呈凹陷性；腹水征（）4血 alb 、（ 17g/l ）， chol 30.9， tg5激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则（ 1 分）（ 1 分）（1 分）6戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血na+ 118mmol/l（ 1 分）7血钙： 0.9mmol/l（1 分）8 hb 87g/l ，胃纳差一个月，进食少（ 1 分）9咳嗽、发热、上呼吸道感染（1 分）10脐周不固定压痛，wbc （ 1 分）鉴别诊断：1. 急性肾小球肾炎（ 2.5 分）支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史，有尿改变，肾功能异常不支持点： c3 不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇，alb 持续降低，激素治疗有改善。可排除2. 继发性肾小球疾病（ 2.5 分）乙肝相关肾炎：hbeag （ -）hbsag （ -）可排除紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史，可排除狼疮肾炎： c3 不低， igg 不高，年龄较小。必要时可检查ana ， dna 及 ds-dna 等抗体排除。3. 慢性肾炎急性发作（2.5 分） 支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血，不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。可继续观察rf 治疗反应，以便排除。低钠血症的原因：（ 2.5 分）1. 戒盐 / 低盐饮食时间长达一个月左右2胃口差，进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4利尿剂的应用，使尿排出电解质治疗原则1按肾综，肾衰竭i级护理（ 1 分）2记出入量 / 日（ 0.5 分）3. 监测血压4. 尿毒症饮食（ 0.5 分）（ 0.5 分）5. 抗感染：选用原则：不损肾脏药物（ 0.5 分）6. 选用先扩容后利尿原则（3 分）先扩容（生理盐水或高渗盐水），后利尿（低右+速尿 / 利尿合剂）（提高血钠至125mmol/l左右（血压正常即停用盐水，改从饮食中适量补充）7化验：（ 4 分）双肾 b 超，生化11 项（监测肾功能和电解质）肾综的相关化验（24h 尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常规二、病例分析（ 50 分）患儿，男， 5 个月，出生后1 月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音，近3 个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5 天前受凉后发热，体温最高39，伴咳嗽，1 天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。g1p1，足月顺产，出生体重3kg，人工喂养，未加辅食，母孕2 个月时曾感冒。体查： t 38.5， p 134 次/ 分， r 50 次/ 分，身长58cm，体重 4.5kg（ x-3sd ）。神清，呼吸呈点头状，鼻翼扇动，唇周轻度发绀，三凹征（+ ），双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量，心率134 次/分，律整， p2 亢进无明显分裂，胸骨左缘3 4 肋间可闻及40/6 0 粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导， l 3、4 可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。x 线胸片示： 双肺充血，肺纹理增多模糊，双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆，左心缘饱满。根据上述资料，请回答下列问题：1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据；2. 请列出主要的鉴别诊断病种；3. 请列出本例的处理原则。一、病例（ 50 分）1诊断：支气管肺炎（ 4 分）先天性心脏病（vsd ？）（ 4 分）中度营养不良诊断依据（ 2 分）（共 21 分）支气管肺炎（共 9 分）发热、咳嗽、气促（3 分）体检：呼吸呈点头状（ 0.5 分）鼻翼扇动（0.5 分），三凹征（ + ）（0.5 分）， 唇周轻度发绀， （ 0.5 分）双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（2 分） x 线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影（ 2 分）先天性心脏病（vsd？）（共 8 分）生后一个月发现心脏杂音（ 1 分）反复患肺炎两次（ 1 分）平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促（ 1 分）母孕 2 个月曾患感冒（ 0.5 分）个子瘦小，仅2 个月龄体格 , l 3、4 听诊 40/6 0 粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤， p2（体重 1 分，心体征2 分）胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。（1.5 分）营养不良中度（共 4 分）体重4.5kg，较正常低（x-3sd ），身长低下（应有63 64cm），现仅58cm。（ 2 分）腹壁皮下脂肪明显变薄四肢肌肉松驰，肌张力差 5 个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎（ 1 分）（ 0.5 分）（ 0.5 分）2鉴别诊断病种： （每种 1 分，共 4 分）支气管炎支气管异物肺结核房间隔缺损3处理原则：（共 15 分）积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药；（ 3 分）保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂；（ 2 分）吸氧（ 1 分）加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食，促进消化代谢（ 3 分）注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等（ 2 分）择期手术治疗先天心（ 1 分）必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、心电图、心脏b 超、生化八项等。（ 3 分）病儿，男性，8h，因气促逐渐加重2h 入院。系第一胎， 33 周，顺产出生，羊水清，apgar 评分： 1 分钟 7 分， 5 分钟 9 分，体重2.5kg，已喂糖水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。2 小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。体查： t 36， r66 次/ 分， p 156 次/ 分，头围32cm，体重 2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促，呼气呻吟，前囟平，面色欠红润，鼻扇，唇微绀，咽无充血，胸对称，胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷，乳结 60 次，有鼻扇， ，三凹征，呼吸音减弱，肺无罗音2. 早产儿（ 2 分，每项0.5 分）33 周出生，乳结 10 次/ 天，量多，伴呕吐（2 分）排蛋花汤水样便，无粘液脓血，大便常规无异常。（ 2 分）明显脱水、酸中毒。 （2 分）秋季发病（2 分）重度等渗性脱水（3 分） 依据：（每点 2 分）腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前8 小时无尿。（ 2 分）前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（ 2 分）有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。（ 2 分）血钠 132mmol/l ，在 130 150 mmol/l 。（ 2 分）中度代谢性酸中毒（2 分） 依据：（每点 2 分）吐泻多，为代酸之病因。（ 2 分）嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（ 2 分） tco 2， 205 mol/l ，直胆 26mol/l 。 新生儿败血症（ 5 分） 依据：（每项 1.5 分）脐部感染病灶.全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温,四肢凉。同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。细菌毒素对rbc 破坏：贫血，rbc， hb ，唇色苍白。细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。血象 wbc。有待血培养进一步确诊（ 3）g-6pd 酶缺陷（ 4 分）依据：（每项 1.5 分）m-hb0% ，g-6pd 活性 0.5u， 1.0 u。（ 4）脐炎（ 4 分） 依据：（每项 1.5 分）脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。 wbc。2. 鉴别诊断（每项5 分）（ 1）abo 浴血病（ 2）新生儿肝炎母乳性黄疸二、病例分析题（50 分）患儿，男， 10 月。因咳嗽2 天，加重伴气促1 天而入院。患儿2 天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体：t 36.8 ， p 180 次/ 分， r 60 次/ 分， wt： 5.5kg，烦燥、唇周及肢端发绀、消瘦、咽红（ + ），颈软，三凹征（+ ），胸廓下端凹陷，hk 180 次/ 分，奔马律，胸骨左缘第4 肋间级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下4cm，脾未及 ,肠鸣音存。血rt:wbc 8.1 109/l,n 0.63,rbc 3.45 1012/l,hgb 86g/l,mch 23.69g,mcv 79.2fl,mchc 30.2g/l。问题：1. 诊断及诊断依据（19 分）2. 鉴别诊断（ 6 分）3. 处理原则（ 25 分）1. 诊断支气管肺炎合并心力衰竭（10 分）依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、hk180 次/ 分、奔马律、 r60 次/ 分，肝肋下4cm， 三凹征。先天性心脏病（vsd ）（ 3 分） 依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。营养不良（3 分）依据：消瘦、 wt5.5kg中度贫血（3 分）依据： rbc 3.45 1012/l,hgb 86g/l,mch 23.69g, mcv 79.2flmchc 30.2g/l （小细胞低色素性）2. 鉴别诊断支气管炎（ 2 分）支气管异物（2 分）肺 tb（ 2 分）3. 处理原则进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。（ 3 分）心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。（ 10 分）抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3 分）营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3 分）贫血治疗：铁剂、vitb 12、叶酸。（ 3 分）对症、支持治疗。 （ 2 分）二、病例分析（50 分）姓名：林入院时间： 2003.1.15性别：女病历完成时间：2003.1.15年龄： 1 岁 7 个月病史陈述者：患儿母亲住址：广州市同福西路75 号 302主诉：发热、咳嗽，气促3 天，抽搐1 次。可靠程度：可靠现病史：患儿于3 天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋及退热、止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5，突然出现双眼疑视，四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2 分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1 次/ 日，小便正常。既往史：平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。个人史：第2 孕第 2 产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至8 个月改混合饮食，1 岁 1 个月会走路， 1 岁 4 个月会叫爸爸，按时预防接种。家族史：父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。体格检查t 39.4， r 50 次/ 分， p 130 次/ 分， wt 11kg，头围47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音，双肺闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130 次/ 分，心音有力、律整，无杂音，腹稍胀，软，肝右肋下2.5cm， 质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神经反射。肛门外生殖器无畸形。辅助检查：血象：rbc： 4.24 t/l hb118g/l，wbc 6.8 g/l ， n 0.3l 0.65m 0.5根据上述资料请回答下列问题1. 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。2. 第 1 诊断需与哪些疾病鉴别(列出 2 个以上疾病名称)。3. 进院后应完善哪些检查以协助诊断？4. 请写出本病例的治疗措施。标准答案1. 诊断分数1) 支气管肺炎10依据：患儿发热，咳嗽2 气促及呼吸困难(三凹征 ) 唇周青紫 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音2212)高热惊厥5依据：患儿 1 岁 7 个月为好发年龄1 于高热时出现一过性抽搐症状1 体检无病理神经反射阳性体征12. 支气管炎，结核或支气管异物53. 血液生化 (肝肾功能、钾、钠、氯钙等)，血气分析病原8学检查 (病毒或支原体抗体)，胸片、人型ppd4. 应采取综合治疗，积极控制感染，改善通气，防治并发症121)清除气道分泌物，保持气道通畅2)对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物3)对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰4)注意水电质平衡紊乱5)糖皮质激素应用支持疗法二、病例分析（50 分）姓名：张 性别：男年龄： 4 天入院日期： 2002.7.8记录日期： 2002.7.8病史提供者：患儿母亲民族：汉主诉：皮肤黄染3 天，抽搐1 小时。可靠程度：可靠现病史：患儿为g1p1，孕 36 周顺产出生，出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂养， 生后第 2 天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3 次。 1小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，4 5 次/ 天，小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血型“ o”型。家族史：父母体健，无肝炎、结核病史。体格检查t 37.8， r 48 次/ 分hr 160 次/ 分wt 2.6kg。嗜睡状，反应差，单声哭。呼吸不规则，间有双吸气，1 2 次/ 分。全身皮肤重度黄染，无瘀点、瘀斑，面色苍黄，唇粘膜、甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5 1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩期杂音级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm，质软，脾肋下1cm， 肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。实验室检查：血常规 ： wbc 13.2 109/ln 0.62l 0.38rbc 2.961012/lhb 98g/l hct 0.28plt 220 109/l血型“ b”型血清总胆红素413mol/l未结合胆红素382mol/l根据以上资料回答下列问题：1. 该患儿的诊断及诊断依据是什么？2. 需进一步做哪些实验室检查？3. 写出主要治疗措施（一）、诊断： 1. 新生儿溶血病(abo 血型不合 ) （ 10 分）2. 胆红素脑病（ 5）3. 新生儿脐炎（ 5）4. 早产儿（ 3 ） 诊断依据：1. 新生儿溶血病 (abo 血型不合 ) 生后第 2 天出现黄疸，黄疸进展快（2 分） 血清胆红素明显增高，以未结合胆红素增高为主，总胆红素达413mol/l, 未结合胆红素为382mol/l （ 1 分） 贫血表现：面色苍白，血常规rbc， hb hct （ 1 分） 肝脾增大（ 1 分） 母血型“ o 型”，婴儿血型“b”型（ 2 分）2. 胆红素脑病： 高胆红素血症，血清胆红素达413mol/l （1 分） 临床表现吃奶差，呕吐，嗜睡，双眼凝视，四肢抽动；反应差，单声哭，呼吸节律不整，前囟饱满，瞳孔对光反射减弱，四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。（2 分）3. 新生儿脐炎脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物（1 分）4. 早产儿胎龄 36 周（ 1）（二）、进一步检查：血型血清学鉴定，红细胞g6pd 酶活性测定，血生化、电解质，肝功能， 血培养，脐分泌物细菌培养（5 分）（三）、治疗措施： 1.换血、（ 3）光疗；（ 3） 2.镇静抗惊厥； （ 2） 3.抗感染（ 2） 二、病例分析（50 分）患儿，王，男，1 岁，因腹泻3 天来诊，每天大便十余次，量多，蛋花汤样，无粘液脓血，频繁呕吐，低热，口渴欲饮，尿量减少，已4 小时未