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文档简介

个案编号 ()#个案记录表案主姓名接 案 人 记录人-可编辑修改 -一、 接案记录表案主资料：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（ ）住家；（ ）学校宿舍； （ ）亲友提供； （ ）其它（请注明）使用社会服务的记录： （ ）没有；（ ）曾经有（请注明服务及何时）；（ ）现仍有接受服务（请注明）。问题需要 : （可多选）1.主要问题 :()行为问题（ ）学习问题（）经济援助（）儿童照顾2.家庭关系 :（ ）婚姻（）兄弟姊妹（ ）父母子女（ ）其它3.人际关系 :（ ） 约会（ ） 同学（ ）老师（）其它4.情绪 :（ ） 死亡（ ） 疾病（ ）自杀（ ）悲剧（ ）其它5.复康服务 :（ ）身体残疾（ ）智障（ ）精神复康6.不良行为 :()吸毒（ ）酗酒（ ）赌博（）未婚怀孕（ ）滥交7.家庭暴力 :（ ） 虐儿（ ）虐待配偶（ ）虐老（ ） 其它注明 :*（ ） 怀疑 （ ） 确定精神病家庭个案背景：案主自述之服务要求：姓名：性别：出生年月：二、会谈记录日期 / 时间：案主 :咨询师 :地点：其他在场人士：目标过程案主的非语言表现(仅适用于面谈 )咨询师的处理总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果?您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表： 结案原因：（ ）达到约定目标；（ ）甚至已发展出面对类似困难之能力；（ ）案主不愿继续接受服务；（ ）情况有变（例如死亡、搬家等）： （ ）其他（请注明） ： *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。四、个案结束评估表1. 你对负责咨询师的表现满意吗？非常不满意非常好123452. 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（）没有提供帮助（）行为问题（）提供有用资料（）学习问题（）婚姻关系（）复康工作（）家庭关系（）健康问题（）生活适应（）人际关系（）情绪辅导（）就业辅导（）转介服务（）经济援助（）管教子女技巧（）其它 (请注明 )（）司法矫正 / 安置帮教3. 总体而言，服务能否协助你面对解决你的困难？完全不能完全解决123454. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？完全没有改善完全解决123455. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极非常积极123456. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？:)（ ）能 (原因:)（ ）不能(原因
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