护理病案分析

呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者王，男性， 62 岁，退休工人。病史：主诉 ：咳嗽、咳痰伴气促20 年，心悸、气短3 年，加重1 周。现病史 ：反复咳嗽、咳痰伴气促20 年，冬季易发作，每年持续2 3 个月。咳嗽以早晚重咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，23 年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1 周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。既往史吸烟史 30 年，每日10 支，否认饮酒史。家族史无过敏史无体格检查：t 38 ， p 120 次分， bp105 60mmhg ，r18 次分。慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及 2 级收缩期吹风样杂音，p2 a2 。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm ，剑突下 5cm ，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。辅助检查：血常规：血红蛋白156g l ，红细胞 4.8 10 9 l，白细胞 14 109 l ，中性粒细胞0.86 ，淋巴细胞0.14 。血钾 4.2mmol l，血钠 136mmol l，血氯 100mmol l。x 线胸片：两精品资料肺透亮度增高，纹理多呈网状肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm ，右前斜位肺动脉圆锥突起。 心电图： 窦性心动过速， 肺型 p 波，电轴右偏 +120 。动脉血气： ph 7 35 ，paco 2 54mmhg ， pao 2 45mmhg 。提问：1. 本病例临床特点有哪些？答：（ 1 ）老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20 年，近 2 3 年来伴双下肢水肿，加重10 天。吸烟史30 年。（ 2 ）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120 次分，三尖瓣听诊区可闻及2 级收缩期吹风样杂音，p2 a 2， 肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。（ 3 ）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽右下肺动脉干横径18mm ，右前斜位肺动脉圆锥突起。（ 4 ）心电图窦性心动过速，肺型p 波，电轴右偏 +120 。（ 5 ）动脉血气ph 7.35 ，paco 2 54mmhg ，pao 2 45mmhg 。2. 该患者的临床诊断是什么？答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能iv 级、型呼吸衰竭。3. 该病的鉴别诊断有哪些？答：（ 1）冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型st 段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。（ 2 ）原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。（ 3）风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭 不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型p 波，x 线或超声心动图显示左心房扩大。4. 该患者是否存在并发症？并发症是什么？答：本例的基础疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。5. 该患者治疗要点有哪些？答：（ 1 ）控制诱因：本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。（2 ）控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30以下，以pao 2 60mmhg为目标。右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩张剂以减轻右心负荷。6. 该患者的主要护理诊断有哪些？答：（ 1 ）气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；（ 2 ）清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；（ 3 ）活动有无耐力与心肺功能减退有关；（ 4 ）体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；（ 5 ）有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关；（ 6 ）潜在并发症：肺性脑病。7. 该患者主要的护理措施有哪些？答：（ 1 ）一般护理：休息与活动：提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息，取半坐卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。给氧：给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进行机械通气。（ 2 ）用药护理：医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。用药过程中观察疗效并注意其不良反应。（ 3 ）病情观察：注意监测患者生命体征的变化，观察咳嗽、咳痰情况，观察有无呼吸困难及程度，注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况，注意监测24h出入量，定期监测血气分析的变化，注意患者神志、 精神状态的变化，有无肺性脑病的征象，有无其他并发症的表现。8. 简述对该患者的健康教育。答：（ 1 ）加强疾病知识的宣教，介绍本病发生、发展等有关知识，指导患者积极预防原发病。（ 2 ）居室安静、通风，注意保暖。（ 3 ）饮食宜少食多餐，细嚼慢咽，多食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水果，避免高热量饮食，保证足够的饮水量，控制盐的摄入。（ 4 ）坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。缓解期pa0 2 55mmhg者应进行长期家庭氧疗。（ 5 ）自我病情监测：如出现呼吸困难加重，咳嗽剧咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重，需及时就医诊治。病情发展：如患者入院当晚出现头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表现，体格检查：可见扑翼样震颤，视盘水肿。动脉血气ph7.30 ， paco 2 70mmhg ，pao 240mmhg 。9. 此时应考虑患者的诊断是什么？ 答：继发肺性脑病。10. 此时患者的治疗要点有哪些？答：（ 1 ）消除脑水肿：可使用20 甘露醇125ml 快速静点，每日二次；（ 2 ）激素应用：可使用琥珀酸氢化可的松200 400mg 日，也可使用地塞米松10 20mg 日，疗程3-5 天；（ 3 ）脑细胞代谢药物：二磷酸果糖（fdp ） 5.0 静脉注射，每日1 2 次。三磷酸腺苷（ atp ） 20 40mg 日，辅酶a 50 100u 日，静脉滴入；（ 4 ）呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米0.375 3 支加入 5 葡萄糖液静脉输液，输液速度宜慢，使用时注意保持呼吸道通畅；（ 5 ）机械通气。11 此时该患者的主要护理措施有哪些？答：（ 1 ）休息和安全：病人绝对卧床休息，予床栏及约束带进行安全保护，必要时专人护理；（ 2 ）病情观察： 定期监测动脉血气分析，密切观察神志、 呼吸、 脉搏、 血压的变化，观察患者震颤与视盘水肿及其他病情变化；（ 3 ）吸氧护理： 持续低流量、 低浓度给氧， 氧流量 1 2l min ，浓度在 25 29。必要时遵医嘱给予机械通气；（ 4 ）用药护理：遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗，观察药物的疗效和不良反应，出现心悸、呕吐、惊厥等症状，立即通知医生。循环系统病案分析【病例】入院时一般资料：患者，谢，男性， 52 岁，货物搬运工。病史：主诉： 突发胸痛三小时现病史： 患者三小时前因搬运货物时突发胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度剧烈，休息后不缓解， 伴大汗。 为进一步治疗收至我院。 入院后， 饮食可， 二便正常， 睡眠尚可， 体重无变化。既往史： 曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死， 含服硝酸甘油片不能缓解； 既往有高血压、高胆固醇病史 5 年，未重视治疗；吸烟史 30 年， 3000 支年；饮酒史 30 年，白酒 200g 天 ,烟酒均未戒。家族史： 无过敏史： 无体格检查： t 38.0 ， p 68 次 min ，r 20 次 min ，bp 98 60 mmhg ，表情自然，情绪焦虑，体型正常，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm, 心界正常，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音；肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查： 血常规： wbc ：12.7 109 l；心超：下壁节段性活动减弱。ecg ：ii、iii、avf导联 st 弓背样向上抬高1.2 1.5mv ，t 波倒置。提问 ：1. 该患者最可能的疾病是什么？ 答：冠心病：急性下壁心肌梗死。2. 其依据是？ 答：诊断依据（1） ） 52 岁男性患者；（2） ）在劳累后突发胸痛，向左上肢放射，疼痛剧烈，休息不可缓解，伴大汗淋漓；（3） ）体温升高，白细胞计数增加（wbc ： 12.7 10 9 l）；（4） ） 心肌酶谱示： ck 386 u l， ck-mb 401 u l；心梗全套示：肌钙蛋白（+）；心超示：下壁节段性活动减弱。ecg ： ii 、 iii 、avf 导联 st 段弓背样向上抬高1.2 1.5mv ，t 波倒置；（5） ）有高血压、高胆固醇史5 年，有烟酒史30 年。3. 该疾病应与哪些疾病相鉴别？ 答：（ 1）心绞痛；（ 2） 急性肺动脉栓塞、急腹症；（ 3） 主动脉夹层。4. 为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 答：（ 1）检测心肌酶谱；（ 2）监测心电图。5. 目前针对该患者的治疗原则应为？答：尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院30min内开始溶栓或90min 内开始 pci 治疗）， 以挽救濒死的心肌，防止梗死范围扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处 理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。6. 该患者目前的主要护理问题有哪些？答：（ 1）舒适的改变与心肌缺血、缺氧有关。（ 2）活动无耐力与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。（ 3）焦虑与担心梗死再次发生、工作及劳动能力下降等原因有关。（ 4）有便秘的危险与进食减少，活动少，不习惯床上排便有关。7. 简述针对该患者的护理：答：目前患者的首要问题为胸痛，其措施为：（ 1）卧床休息，协助满足生活需求；（ 2）给予低流量持续吸氧，流量为2 4l min ；（ 3）连接心电监护仪，严密观察血压、心率、心律等变化，注意有无恶心、呕吐；（ 4）遵医嘱给予药物止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯止痛，并了解药物用后效果；（ 5）心肌梗死6 小时内的患者，可遵医嘱溶栓或pci 治疗，并给予相关护理。8. 简述对该患者的健康教育：答：（ 1）改变不良的生活方式：保持生活规律，适当运动，戒烟戒酒，保持理想体重， 减少食物含盐量，食用低热量、低脂肪、低胆固醇的饮食，保持大便通畅。（ 2 ）避免诱发因素：过度劳累、情绪紧张、饱餐、寒冷刺激、运动过度。（ 3 ）坚持治疗：指导患者掌握正确的药物使用方法，观察药物疗效及不良反应；为患者制定服药计划；强调坚持正规降压降脂治疗的重要性等。（ 4 ）康复锻炼：活动需循序渐进，以不引起不适症状为宜；避免重体力劳动，减轻精神负担； 心绞痛发作时应停止活动就地休息；鼓励患者适当进行体力劳动及身体锻炼，促进冠脉侧支循环的建立。具体可参见心肌梗死病人活动的指导。（ 5 ）定期复查：教会患者识别病情变化和紧急自救措施；警惕心梗再次发作，如有突发胸痛，疼痛时间延长，部位改变，不能忍受，休息或含服硝酸甘油片不能缓解等情况，需及时就医。病情发展： 入院后的心肌酶谱示：ck 386u l, ck-mb 401u l。心梗全套示：肌钙蛋白（ +），故给予溶栓治疗。溶栓治疗后40 min 患者主诉心悸，心电图示室性期前收缩。9. 此时应考虑病人出现了什么问题？答： 再灌注心律失常（室性期前收缩）。10. 此时该患者的主要护理诊断是什么？答：（ 1）知识缺乏：缺乏再灌注相关知识再灌注心律失常属于治疗后的正常反应，知识点比较复杂，病人常常不能理解。（ 2 ）舒适的改变与心悸有关。11. 溶栓后的主要护理措施有哪些？答：（ 1）治疗后应监测溶栓是否成功的间接指标如胸痛改善、st段回降、再灌注性心律失常及心肌酶的变化情况。（ 2 ）同时密切监测溶栓后的不良反应，一旦出现，应汇报医生紧急处理：出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。过敏反应：表现为皮疹、发热等。 低血压（收缩压90mmhg ）。（ 3 ）告知病人室性期前收缩与冠脉再通的治疗有关，此现象的出现说明治疗有效，让病人放心。（ 4 ）心悸症状不严重不必处理，必要时可遵医嘱用受体阻滞剂等治疗。消化系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者，刘某，男性，68 岁，工人。病史：主诉： 间断上腹痛10 余年，加重2 周，呕血、黑便6 小时。现病史： 10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2 3 小时，可自行缓解。 2 周来加重，缺乏食欲，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕， 先后两次解柏油样便，共约700g ，并呕吐咖啡样液1 次，约 200ml ，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往史： 既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。家族史： 无。过敏史： 无。体格检查：t36.7 ， p108 次/分， r22 次/ 分， bp90/70mmhg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。辅助检查：血常规： hb ：82g/l ，wbc ：5.5 10 9/l ，分类 n ：69% ，l ：28% ，m ：3% ，plt：300 10 9/l。大便隐血强阳性。提问：1. 该患者最可能的疾病是什么？ 答：（1 ） 胃溃疡，合并出血；（ 2） 失血性贫血 ， 休克早期 。2. 其依据是？答：（1 ）周期性、节律性上腹痛；（2） ）呕血、黑便，大便隐血阳性；（3） ）查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；（4 ） hb82g/l （10 5/ml ，为大肠杆菌。血常规： hb130g/l ， wbc12.6 10 9 /l，以中性粒细胞为主。粪常规（ -）。肝肾功能均正常。提问：1. 该患者所患疾病最可能的是什么？ 答：急性膀胱炎。2. 其依据是？答：（1 ）局部尿路刺激征（+）明显，且无全身异常症状。（2 ）尿常规可见白细胞数升高，尿培养（+），血 wbc 数增高，以中性粒细胞比例增高为主。3. 在对该患者进行问诊时，应特别注意哪些内容？ 答：（1 ）自主症状即自我感觉不舒服的表现；（ 2 ）患者目前的生活习惯与一般情况，如询问卫生习惯和性生活习惯，有助于判断和排除泌尿系统疾病，询问饮食和大便情况来判断疾病的严重程度以及是否影响到消化系统；（3） ）患者个人情况，如性别、年龄等。育龄女性为本病高发人群之一；（4） ）过去是否有出现与现在相同的症状的情况，是否诊断和治疗，是否治愈。4. 尿培养的标本是什么？如何指导患者正确留取尿培养标本？ 答：（1 ）清洁中段尿，以清晨第一次尿液为佳；（ 2 ）尿培养标本留取的正确留取方法： 在使用抗菌药之前或停用抗菌药五天后留取标本。 严格无菌操作，在充分清洁外阴、消毒尿道口后进行。 标本在1 小时内送检，否则需要冷藏保存。 避免污染标本容器。5. 目前针对该患者的治疗原则应为？ 答：（1 ）抗感染：抗生素；（2） ）对症治疗；（3） ）配合中药治疗。6. 该患者目前主要的护理问题是什么？答：排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染所致膀胱激惹状态有关。7. 简述对该患者尿频、尿急、尿道口烧灼感的护理。答：（1 ）病情观察：观察尿液性状的变化，有无腰痛加剧，若高热持续不退，且出现腰痛加剧等症状时，应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，需及时通知医生；（2） ）起居护理：症状明显时卧床休息，可取屈曲位以减轻不适感，尽量减少站立或坐直。养成良好的个人卫生习惯，选择透气性好、吸湿性强的纯棉内裤，每晚睡前用温开水清洗外阴；（3） ）饮食护理：清淡、营养、易消化，高热者在无禁忌证的情况下，鼓励患者多饮水，保证每日饮水量在2500ml 以上，使尿量增加，起到稀释尿液、冲刷膀胱、利于引流的作用，减少细菌进入尿道的机会。注意营养的均衡搭配以增强机体抵抗力；（ 4 ）对症护理：保持心情舒畅，缓解紧张情绪，可从事一些感兴趣的活动以转移患者的注意力，减轻尿频症状。（ 5 ）用药护理： 遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠，注意观察药物的疗效及不良反应。嘱患者按时、按量、按疗程服药，勿随意停药。 使用复方磺胺甲噁唑期间注意多饮水，并同时服用碳酸氢钠，以增强疗效和减少磺胺结晶形成；（6 ）心理护理：给予充分的理解、尊重、关心与帮助，建立相互信任的护患关系。过分紧张可加重尿频，故应保持心情舒畅。从事一些感兴趣的活动，以分散患者的注意力， 减轻焦虑，缓解尿路刺激征。8. 简述对该患者的健康教育。答：（1 ）保持规律生活，避免劳累，坚持体育锻炼，增强抵抗力；（2） ）多饮水、勤排尿，尿量1500ml/d ，是预防尿路感染最简便而有效的方法；（3） ）注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁，应教会患者正确清洁外阴部的方法；（4） ）性生活后立即排尿，并服抗菌药预防；（5） ）遵医嘱服药，观察疗效和不良反应，定期随访，教会识别尿感的表现。病情发展：如患者于门诊治疗后原有症状改善不明显，并出现发热、体温38.5 ，头身困重、疲乏无力、伴腰痛、恶心、呕吐、食欲减退，尿常规可见白细胞管型，尿培养仍为阳性。9. 此时应考虑其诊断是什么？ 答： 急性肾盂肾炎 。10. 随着病情的进展，治疗方面应做哪些方面的调整？ 答：（1 ）延长用药疗程、仍然无效改用敏感药物；（2） ）给药途径改为肌注或静脉给药；（3） ）若病情仍然加重视病情允许做影象学检查，以确定是否存在尿路梗阻。血液系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者，张某，女性，32 岁，职员。病史：主诉： 反复头晕、心慌7 年多，加重一年。现病史： 患者 7 年前开始感头晕、头部空虚，久蹲直立时眼前发黑，乏力，说话气短。近 1 年来病情加重，头晕、气短，吞咽时胸内烧灼感，不能坚持工作。自初潮起，经行规律，但经期延长，经量较多，近一年来量又有所增加。既往史： 无。家族史： 无。过敏史： 无。体格检查：t： 37.2 ，p： 75 次分， r： 18 次分， bp ： 110 75mmhg 。发育正常，中度贫血貌， 皮肤及黏膜无出血，心律齐， 双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，腹部平软， 无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双手指甲平坦，并呈浅凹形，手无震颤，神经系统检查无异常。妇科检子宫附件、位置正常。辅助检查：血象： wbc 8.7 10 9l， hb ： 80g l， rbc ： 3.25 10 9 l， hct ： 22.1 ， mcv ： 77.4fl ， mchc29.4 ，网织红细胞0.9 ， plt 310 10 9 l；血清铁： 8.1 mol l，血清铁蛋白9g l，转铁蛋白饱和度10；红细胞：形态体积小，中心淡染区增大；骨髓象：增生明显活跃，粒：红系28.4 ，中、晚幼红细胞为主； 尿常规（ - ），便常规（ -），潜血（ -）。提问：1. 该患者最可能的疾病是什么？ 答：缺铁性贫血。2. 其依据是？答：（ 1 ） hb 80g l， rbc 3.25 109 l ， hct 22.1 ；（2） ）患者存在头晕、心慌、失眠、乏力、面色苍白等表现；（3） ）血清铁8.1 mol l，血清铁蛋白9g l，转铁蛋白饱和度10。3. 该疾病目前的严重程度如何？ 答：中度。4. 该疾病具体为那种类型及其依据？答：该患者为小细胞低色素性贫血。依据为， 成熟红细胞中心染色过浅，mcv 及 mchc减少。5. 该疾病应与哪些疾病相鉴别？ 答：（ 1 ）铁粒幼细胞性贫血；（2） ）地中海贫血；（3） ）慢性病性贫血；（4） ）转铁蛋白缺乏症。6. 该疾病最可能的原因为？ 答：月经过多。7. 目前针对该患者的治疗原则应为？ 答：（ 1 ）病因治疗；（2 ）补充铁剂。病情发展： 患者入院积极治疗。在服用药物的过程中，患者主诉排出黑色大便，不断向护士询问原因。8. 该患者目前的主要护理问题有哪些？答：（ 1 ）活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关；（ 2 ）营养失调低于机体需要量与铁摄入不足或吸收不良有关；（ 3 ）知识缺乏与缺乏相关防治知识有关。9. 该患者饮食护理措施有哪些？答：（ 1 ）纠正不良饮食习惯：注意指导患者均衡膳食，养成定时、定量、细嚼慢咽的饮食习惯。改掉偏食挑食、进食速度过快、囫囵吞枣等不良饮食习惯；（ 2 ）给予丰富含铁食物：应进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，如动物肝、瘦肉、动物血、紫菜、海带、香菇、木耳、豆类等，同时食用含维生素c 丰富的食物，有助于铁的吸收；（ 3 ）合理饮食搭配：饮食要注意荤（含铁）素（含维生素c）搭配，避免进餐后立即食用或饮用减少铁剂吸收的食物或饮料，如乳类和茶等。10. 该患者出现黑色大便的原因是什么？答：黑便是铁与肠内硫化氢作用生成黑色的硫化亚铁所致。11. 该患者的服药注意事项有哪些？答：（ 1 ）指导病人餐后小剂量服用铁剂，以减轻胃肠道的刺激症状；（ 2 ）与维生素c 同服，促进铁的吸收；（ 3 ）避免与浓茶、咖啡、蛋类、牛奶等同服，因茶中含有鞣酸，易与铁形成不易吸收的物质随粪便排出，牛奶含磷较高影响铁的吸收；（ 4 ）避免同时服用h2 受体拮抗剂等，这些药物均可抑制铁的吸收；（ 5 ）口服液体铁时，须用吸管，避免损伤牙釉质，染黑牙齿。病情发展：经过一段时间的治疗，患者复查血象时hb 已恢复正常，但医生仍让患者继续服药，患者表示不解，前来询问护士。12. 让患者继续服药的原因是什么以及还需坚持服药的时间是多少？答：原因是补足贮存铁。坚持服药的时间为铁剂治疗至血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁剂 1 个月， 6 个月时再服铁剂1 个月，或血红蛋白正常后再连用铁剂3 6 个月。13. 该患者出院时的健康指导有哪些？答：（ 1 ）知识宣教：向患者介绍缺铁性贫血的基本知识，说明贫血的病因及积极根治贫血的重要意义。（ 2 ）预防感染：预防肠道钩虫感染，注意个人卫生。（ 3 ）生活起居：注意保暖，建议患者和家属用铁锅炒菜、煮饭，可增加一定量的无机铁。 另外， 多进食一些含铁丰富的食物，如动物肝、瘦肉、动物血、紫菜、海带、香菇、木耳、豆类等。【病例二】入院时一般资料：患者，李某，男性，29 岁，制鞋厂工人。病史：主诉： 渐进性面色苍白、心悸半月，皮下紫癜10 天。现病史： 患者于半月前无原因逐渐出现面色苍白，心悸，头晕，近10 天发现下肢出血点，偶有鼻衄，低热，在某医院检查发现全血细胞减少，怀疑“血液病”。经输血400ml后， 入院进一步诊疗。患者无咯血、呕血、黑粪等，不伴酱油色小便。既往史： 无。家族史： 无。过敏史： 无。体格检查：t37.5 ， p84 次分， r20 次分， bp90 60mmhg 。轻度贫血貌，皮肤及巩膜无黄染，双下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部（ -），胸骨下段轻度压痛， 心肺（ -），腹软，肝脾未及，神经系统检查无异常。辅助检查：血象： wbc1.2 10 9 l， 分类中可见异常早幼粒细胞，hb90g l，plt17 109 l；肝肾功能正常；凝血时间： pt12s ，aptt38s ；骨髓象：增生明显活跃，粒系增生明显，以异常早幼粒细胞增生为主，占82 ，其中可见 auer 小体；尿常规（ - ），便常规（ -）。提问：1. 该患者最可能的疾病是什么？答：急性白血病（急性早幼粒细胞白血病可能性大）2. 其依据是？答：（ 1 ）患者为青壮年男性；（2） ）主要表现为贫血、皮下出血、低热；（3） ）胸骨轻度压痛，浅表淋巴结及肝脾未触及肿大；（4） ）外周全血细胞减少，分类可见异常早幼粒细胞；凝血象（-）；（5） ）骨髓增生明显活跃，异常早幼粒细胞为主，占82。3. 该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：（ 1 ）骨髓增生异常综合征；（2） ）巨幼细胞贫血；（3） ）急性粒细胞缺乏症恢复期。4. 目前针对该患者的治疗原则应为？ 答：（ 1 ）化学治疗；（2） ）支持治疗；（3） ）造血干细胞移植。5. 该患者目前的主要护理问题有哪些？答：（ 1 ）有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关；（ 2 ）体温增高与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关；（3） ）有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关；（4） ）潜在并发症化疗药物不良反应。6. 该患者预防感染的护理措施有哪些？答：（ 1 ）预防呼吸道感染：定期进行病室空气、地面和家具的消毒，每周2 3 次。严格执行各项无菌操作。天气转凉时， 注意保暖。 减少探视， 尽量避免接触上呼吸道感染者。（2） ）预防口腔感染：加强口腔护理。嘱患者在晨起、餐前、餐后及睡前使用生理盐水、氯已定、口灵或朵贝液交替漱口。（3） ）预防肛周感染： 保持大便通畅， 建立良好的排便习惯。睡前、 便后用 1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15 20min 。（4 ）预防皮肤感染：注意个人卫生。正确处理蚊虫叮咬处，避免抓伤皮肤。进行各种侵入性穿刺，应严格进行局部皮肤消毒。病情发展：该患者入院后，接受联合化疗，先后出现一些不良反应。其中，口腔溃疡较为严重，经细菌培养为真菌感染。7. 简述化疗的主要不良反应？答：（ 1 ）局部反应；（2 ）骨髓抑制；（3 ）消化道反应；（ 4 ）口腔溃疡；（5 ）肝肾功能损害。8. 该患者的口腔溃疡的护理措施有哪些？答：（ 1 ）加强口腔护理。每日2 次。（2 ）选用 1 4 碳酸氢钠溶液、2.5 制霉菌素溶液、1:2000氯己定溶液或口泰溶液。可在漱口液中加入2 利多卡因止痛，每次含漱15 20min ，每日 3 次。（3 ）促进溃疡愈合。三餐后及睡前用漱口液含漱后，涂药于溃疡处，涂药后2 3h 方可进食或饮水。常用的药物有1 2 碘甘油；碘甘油10ml ，十六角蒙脱石1 包与地塞米松5mg ，调成糊状；溃疡贴膜等。病情发展：患者与其同胞哥哥进行配型成功，拟行骨髓移植术，目前正接受预处理。9. 解释患者实施预处理的目的？答：（ 1 ）抑制受者免疫功能，以免排斥移植物：通过杀灭受者外周血液和（或）骨髓中的免疫活性， 使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者造血干细胞植入而重建骨髓造血功能；（ 2 ）清除基础疾病：预处理可消灭受者体内的异常细胞（如白血病细胞等），也起到一定的治疗和预防复发的作用。10. 患者进入无菌层流室后的生活护理有哪些？答：（ 1）各种食物均需消毒处理后方可食用，如饭菜经微波消毒，水果需经0.5 氯已定浸泡15 分钟消毒并削皮处理；（2） ）进食前后使用0.05 氯已定和3 碳酸氢钠交替漱口，每日 34 次口腔护理；（3） ）鼻前庭及外耳道使用0.05 氯已定或0.05 碘附擦拭，眼部用0.5 庆大霉素或卡那霉素、0.1 利福平等交替滴入，每日2 3 次；（4） ）便后用1 氯已定擦洗肛周。女性受者每日冲洗会阴1 次；（5） ）全身每日用0.05 氯已定擦浴1 次。11. 简述患者移植后常见的并发症？ 答：（ 1 ）感染；（2） ）出血；（3） ） gvhd内分泌系统病案分析【病例一】入院时一般资料：患者，李小兰，女性，33 岁，电子厂工人。病史：主诉： 颈前结块肿大，伴多食、消瘦、心慌半年。现病史： 患者半年前无明显诱因出现颈前喉结旁结块肿大伴易饥多食，心慌。初未重视， 后上述症状、体征逐渐加重，伴手抖、消瘦、眼突等。半年体重下降30 斤左右，为进一步诊治，今来我院由门诊收入院，可见：颈前结块肿大，心慌手抖，易饥多食，易出汗，面部灼热，情绪急躁，眼稍外突，大小