医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本时间 2018年 01 月 31 日地点 住院部记录人汪军缺陷（差错）内容：病历质控个案：陈佳虹徐军201801371、首页地址填写不完全：只填写到县。2、诊断“冠心病”未分型。3、18 岁女性，腹痛患者，无月经史。4、上级医师查房内容空洞，未提出建设性的诊疗意见。5、血常规报告单前记多处缺项。陈春化徐军201800131、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。2、诊断“右膝关节炎”的诊断依据不充分，首次病程记录格式不规范。3、女性患者无月经史。4、患者无感染迹象，使用克林霉素注射液，无适应症用药。覃正富徐军201733861、首页地址填写不完全：只填写到县。首页背面多处空缺。2、首页损伤的外部原因未填写。3、上级医师查房中，汪军医师的职称到底是副主任医师还是主治医师。4、手术病历未按顺序排列，非常混乱。5、无术前小结及手术记录。6、使用奥美拉唑注射液无适应症。陈美香覃道能20180171-1-1、“慢性咽炎”无诊断依据。2、体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征，病历中无该诊断，后面的病程记录也无体现。3、依据病历诊断，使用抗生素无指征。4、入院时血压 150/90mmhg.医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。王凡珍覃道能201801191、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、女性患者无月经史。3、上级医师查房记录体查 “肺部呼吸音粗， 无啰音”，最后又结合体查， 诊断“肺炎”成立。4、辅助资料报告单排列顺序有误，前记多处缺项。5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。印阳秀覃道能 201801141、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。3、患者血常规 wbc 24.3*109/l n 17.2%,病程记录中未分析原因。4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析，上级医师查房也无实质内容。5、依据入院诊断，使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。唐天枚王海利 201802391、首页中地址填写不完整。有多处空缺。2、首次病程记录中心率与脉率不一致，脉率98 次/ 分，心率 66 次/ 分。3、生化检查回报血脂较高，医嘱无对应处理，病程记录无记录。4、使用奥美拉唑注射液无指征。5、谈话记录有空缺。印世国王海利201801071、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。3、肋骨骨折检查头颈部tcd 无指征。4、部分辅助检查报告单前记缺项。伍千班王海利 201800301、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。2、“急性上呼吸道感染” ，血常规示无感染，使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。4、谈话记录有空缺。陈春教王亚辉 201801731、患者出院记录中的出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”，手术意义何在。2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。3、坐骨结节囊肿手术属类无菌切口，住院期间一直使用抗生素无指征。4、手术病历，标本病检结果未填写。刘佰枚王亚辉201802641、首页血型未填写。2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情，患者乙肝两对半示“小三阳” ，未补充该诊断。3、患者入院时心电图示频发房早，住院期间未复查。4、常规医疗同意书前记多处空缺。5、患者有高血压病，血压180/100mmhg，医嘱未有相应处理，病程记录也无血压监测的记录。姚志义王亚辉201801281、患者患“ 2 型糖尿病”，入院时血糖高达22.9mmol/l，医嘱无对应处理，住院期间未监测血糖。2、患者住院期间多次穿刺抽液，病程记录未见积液生化结果，也未说明原因。3、精麻药品使用同意书有空缺。4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病，病情较重，应为“c/d ” 型病例。病历质控总结：1、首页地址填写不完全，未按省市县镇村组顺序填写。2、诊断“冠心病”未分级分型；心脏病未分型，心功能未分级。3、部分病历文书格式不正确，如出院记录与首次病程记录，尤其是首次病程记录。4、女性患者无月经史，或者月经史不祥。部分诊断，无诊断依据。或者诊断依据不支持该诊断。腹痛的生育期妇女，无月经史记录，同时未做孕检。5、病程记录形式化，不能反映出该病人的病情变化，未结合患者的辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容，空洞，无建设性意见。6、部分入院时明显异常的辅助检查，未做对应处理，住院期间也未复查。7、重要的医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。8、滥用抗生素情况普遍存在，使用不合理，如类无菌切口手术，无感染迹象的关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。9、辅助资料排列混乱，未按时间、三大常规、生化、其他资料顺序排列。同时前记较多缺项。10、手术病历无病检结果。处方质控个案情况：1. 患者许弟梅，性别年龄不祥，处方日期：2018.1.2，医生王海利，存在问题： 前记性别年龄未填写。 同时开具奥美拉唑肠溶胶囊和西咪替丁片，两种药理作用相同的药物。2. 患者覃佐能，男， 45 岁，处方日期： 2018.1.1，医生王亚辉，存在问题：适应症不适宜：腰椎间盘突出症的开具抗病毒口服液。3. 患者龚德强，男， 53 岁，处方日期： 2018.1.3，医生覃道能，诊断“慢性胃炎” ，存在问题：处方楣栏项填写不齐全：住址、费用类别、病历号未填；正文部分书写不规范：奥美拉唑肠溶胶囊20 毫克*2 盒20 毫克口服2 次/ 日，并且处方剂量超过7 天常用量。4. 患者王昌玉，女， 45 岁，诊断“急性支气管炎” ，处方日期： 2018.1.5，医生王海利，存在问题：前记内容缺项，地址及费用类别未填；开具西咪替丁片，适应症不适宜。处方质控总结：1、处方眉栏填写不齐全：性别、年龄、费别、地址等未填写。2、同时开具两种作用机制一样的药物，未注明理由。3、奥美拉唑肠溶胶囊20 毫克*2 盒20 毫克口服2 次/ 日，并且处方剂量超过 7 天常用量。-整改及处理意见：1、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议，指出问题，限期整改。2、按照医疗质量管理制度将