中医内科学消渴广州中医药大学20160520

第七章气血津液病证 广州中医药大学第一附属医院 第四节消渴 目的要求 熟悉消渴的概念及临床特征 熟悉消渴的主要病因 病机 熟悉消渴的诊断要点 与相关病证的鉴别 熟悉消渴的辨证要点 掌握消渴的治疗原则及辨证论治 了解消渴的并发症和预防调护 概述 1 定义 消渴指以多饮 多食 多尿 或伴体重减轻甚至消瘦为主要临床表现的一种病症 临床特征 三多一少 古代亦称 消瘅 肺消 膈消 消中 等 瘅 d n 1 由劳累造成的病 瘅 痨病也 从疒 单声 说文 2 憎恨 彰善 恶 3 古同 疸 黄疸病 中医指热症 脾 火 即 丹毒 2 历史沿革 内经 首载消渴之名 认为消渴是由五脏虚弱 过食肥甘 情志失调引起的 而内热是其主要病机 灵枢 五变 五脏皆柔弱者 善病消瘅 灵枢 本脏 心脆则善病消瘅热中 肺脆则善病消瘅易伤肝脆则善病消瘅易伤 脾脆则善病消瘅易伤肾脆则善病消瘅易伤 1 先天不足 遗传因素2 先天禀赋不足 后天失养而至衰弱时 可导致消渴病发生或加重3 糖尿病的发病具有明显的遗传因素 2 历史沿革 内经 首载消渴之名 认为消渴是由五脏虚弱 过食肥甘 情志失调引起的 而内热是其主要病机 素问 奇病论篇 此肥美之所发也 此人必数甘美而多肥也 肥者令人内热 甘者令人中满 故其气上溢 转为消渴 治之以兰 除陈气也 长期过食肥甘厚味会导致脾之运化转输功能受损 水谷精微变成湿浊之气 进一步困脾使之更损 湿浊之气郁而化热 久而转为消渴 运用佩兰等辛香燥湿之品 袪除体内淤积的陈腐秽浊之气 使脾能运化 水谷精微得以转输 布散 五脏六腑得以受津滋润 2 历史沿革 内经 首载消渴之名 认为消渴是由五脏虚弱 过食肥甘 情志失调引起的 而内热是其主要病机 灵枢 五变 其心刚 刚则多怒 怒则气上逆 胸中蓄积 血气逆留 髋皮充肌 血脉不行 转而为热 热则消肌肤 故名消瘅 肝主疏泄调理气机 喜条达 若长期过度的精神刺激 七情内伤使气机逆乱 影响肝主疏泄之功能 肝郁而气滞 气滞而血瘀 郁瘀而化火 热消成疾 外台秘要 消渴消中门 最先记载消渴尿甜的发现 对消渴的临床特点作了明确的论述 引 古今录验方 渴而饮水多 小便数 无脂似麸片甜者 皆是消渴病也 引祠部李郎中云 消渴者 每发即小便至甜 服药后 得小便咸若如常 金匮要略 消渴小便利淋病脉证治 立专篇加以论述 并最早提出治疗方药 男子消渴 小便反多 以饮一斗 小便一斗 肾气丸主之 趺阳脉数 胃中有热 即消谷引食 大便必坚 小便即数 渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 诸病源候论 消渴候 初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义 并对其并发症有所论述 先行一百二百步 多者千步 然后食之 健康教育 运动 饮食三者结合预防和治疗糖尿病思想超前 超强的洞察力 隋 唐 宋提出后期变证 诸病源论 其病变多发痈疽 圣济总录 消渴者 久不治 变为痈疽 河间六书 可变为雀盲和内障 儒门事亲 夫消渴者 多系聋盲 疮癣 痤疿之类 或 肺痿劳嗽 外台秘要 渴而饮水多 小便数 甜者 皆是消渴病也 又说 每发即小便至甜 焦枯消瘦 证治准绳 消瘅 在前人论述的基础上 对三消的临床分类作了规范 渴而多饮为上消 经谓膈消 消谷善饥为中消 经谓消中 渴而便数有膏为下消 经谓肾消 三消论 提倡三消燥热学说 主张治三消当以清热泻火 养阴生津为要 饮食服饵失宜 肠胃干涸 而气液不得宣平 或耗乱精神 过违其度 或因大病阴气损而血液衰虚 阳气悍而燥热郁甚 补肾水阴寒之虚 而泻心火阳热之实 除肠胃燥热之甚 济人身津液之衰 使道路散而不结 津液生而不枯 气血利而不涩 则病日已 医贯 消渴论 力主三消肾虚学说 提倡治三消当以治肾为本 人之水火得其平 气血得其养 何消之有 其间摄养失宜 水火偏胜 津液枯槁 以致龙雷之火上炎 熬煎既久 肠胃合消 五脏干燥 故治消之法 无分上中下 先治肾为急 唯六味 八味及加减八味丸随证而服 降其心火 滋其肾水 则渴自止矣 慎斋遗书 渴 治消渴强调以调养脾胃为主 特别重视养脾阴 盖多食不饱 饮多不止渴 脾阴不足也 专补脾阴之不足 用参苓白术散 3 范围 消渴病与西医学的糖尿病基本一致 尿崩症 因具有多尿 烦渴的临床特点 与消渴病有某些相似之处 可参考本节辨证论治 30年回首 糖尿病发病率迅速攀升 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2010中国2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 中国糖尿病流行趋势严峻 YangWY LuJM WengJP etal NEnglJMed 2010 362 1090 101 糖尿病前期 糖尿病 患病率9 7 人数0 92亿 患病率15 5 人数1 48亿 患病率 糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变 总热量过剩生活方式改变 体力活动减少老龄化在调整其他因素后 年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68 筛选方法使用一步法OGTT的筛查方法 结果显示在新诊断的糖尿病中46 6 的患者是空腹血糖 11 1mmol l 糖尿病前期的人群中70 是孤立的IGT 中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 临床分型 特点 1型糖尿病 5 10 细胞被破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 90 95 妊娠糖尿病 胰岛素抵抗及 或 胰岛素分泌缺陷 在妊娠期间出现或第一次被诊断 其他特殊类型糖尿病 细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等 糖尿病分型 糖尿病的临床表现 糖尿病的不典型症状 临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状 中华医学会糖尿病学分会 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 糖尿病的诊断 漏诊 糖尿病并发症是致死致残的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至失明 失明 眼底出血及渗出 眼底有新生血管 糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭 糖尿病性心血管病糖尿病的第一 杀手 警惕 很多患者无胸痛症状 心肌梗死心力衰竭 胸闷 胸痛 糖尿病性脑血管病 头晕 肢体麻木 严重者瘫痪 死亡 阳痿 腹泻 便秘 糖尿病神经病变的症状 痛觉过敏或丧失 肢端麻木 活动受限 肌无力 肌萎缩 溃疡和感染 糖尿病足 坏死和截肢 下肢缺血引起的溃疡 坏死 糖尿病周围神经病变 糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经 神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉 如疼痛 麻木 灼热 针刺等 竟不知疼痛 一个星期的图钉 神经病变引起的溃疡 病因病机 1 病因 禀赋不足 饮食失节 情志失调 劳逸失调 禀赋不足 先天禀赋不足 精气不足 肾不藏精 精亏液竭 消渴 饮食失节 消渴 辛辣香燥 损伤脾胃 脾胃运化失司 积热内蕴 过食肥甘 醇酒厚味 消谷耗液 情志失调 郁久化热 郁怒伤肝 劳心竭虑 火热内燔 消灼肺胃肾阴津 消渴 现代研究表明 肝脏是胰岛素发挥生理效应 维持血糖平衡的重要器官 精神紧张 情绪波动 可引起与胰岛素对抗的激素如生长激素 肾上腺素 去甲基肾上腺素等的分泌 以致血糖升高 故治疗糖尿病可运用疏肝调气法贯穿于各阶段 情志失调 劳逸失调 肾精气亏虚 房事不节过于安逸 虚火内生 肾虚肺燥胃热 消渴 病因病机小结 禀赋不足精亏液竭阴津肺饮食失节积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳逸失调肾精亏损 病因病机 病性 本虚标实病机特点 阴虚燥热阴津亏损为本燥热偏胜为标病变脏腑 主要在肺 脾胃 肾 尤以肾为关键 互为因果 饮食不节 积热于胃郁怒伤肝 肝气郁结劳心竭虑 营谋强思 消灼肺胃阴津 消渴 胃火炽盛 脾阴不足 则口渴多饮 多食善饥 肺受燥热所伤 则津液不能敷布而直趋下行 随小便排出体外 故小便频数量多 肺不布津则口渴多饮 病因病机 饮食劳倦 伤及脾胃 运化乏力 消渴 脾气虚不能转输水谷精微 则水谷精微下流注入小便 故小便味甘 水谷精微不能濡养肌肉 故形体日渐消瘦 病因病机 先天禀赋不足房劳过度 肾阴亏损虚火内生 上燔心肺中灼脾胃肾之开阖失司固摄失权 消渴 肾阴亏虚则虚火内生 上燔心肺则烦渴多饮 中灼脾胃则胃热消谷 肾失濡养 开阖固摄失权 则水谷精微直趋下泄 随小便而排出体外 故尿多且味甜 病因病机 肺 主气为水之上源 敷布津液 肺受燥热所伤 则津液不能敷布而直趋下行 随小便排出体外 故小便频数量多 肺不布津则口渴多饮 胃 为水谷之海 主腐熟水谷 脾为后天之本 主运化 为胃行其津液 脾胃受燥热所伤 胃火炽盛 脾阴不足 则口渴多饮 多食善饥 脾气虚不能转输水谷精微 则水谷精微下流注入小便 故小便味甘 水谷精微不能濡养肌肉 故形体日渐消瘦 肾 为先天之本 主藏精而寓元阴元阳 肾阴亏虚则虚火内生 上燔心肺则烦渴多饮 中灼脾胃则胃热消谷 肾失濡养 开阖固摄失权 则水谷精微直趋下泄 随小便而排出体外 故尿多且味甜 诊查要点 1 诊断依据 特征性的症状 口渴多饮 多食易饥 尿频量多 形体消瘦为主要表现 或无症状 体检时发现 可能性的症状 久病可出现四肢麻木 疼痛 胸痹心痛 雀盲 中风 痈疮 水肿等并发症 家族史 供诊断参考 2 病证鉴别 消渴与一般口渴症 非教材内容 消渴与瘿病 气郁化火 阴虚火旺 消渴与渴病 尿崩症 非教材内容 3 相关检查 空腹 葡萄糖耐量试验及尿糖 T3 T4 FT3 FT4 TSH 以排除甲亢 抗SS A 抗SS B RF 以排除干燥综合征 尿酮 血酮 血糖 血浆渗透压 区分糖尿病昏迷的类型 二氧化碳结合力以及血钾 钠 氯 钙 是否存在代谢性酸中毒 尿素氮 肌酐 尿微量蛋白 是否存在糖尿病肾病 辨证论治 1 辨证要点 辨病位 上消 以肺燥为主 多饮症状较为突出者 中消 以胃热为主 多食症状较为突出者 下消 以肾虚为主 多尿症状较为突出者 辨标本的主次 阴虚为本燥热为标初起 以燥热津伤为主 病久 阴虚燥热互见 阴虚为主 上焦 中焦多燥热 下焦多阴虚 辨本症与并发症 本症 多饮 多食 多尿和消瘦 并发症 痈疽 眼疾 耳聋 肺痨 水肿 胸痹心痛 中风等 2 治疗原则 基本治法 养阴生津 清热润燥 治本治标 医学心悟 三消 治上消者 宜润其肺 兼清其胃 治中消者 宜清其胃 兼滋其肾 治下消者 宜滋其肾 兼补其肺 具体施治时应予注意以下几点 常用清热润燥 养阴生津 慎用攻伐苦寒之品益气养阴 扶正固本 从脾论治 分清泌浊 治分三消 立足于肾 活血化瘀贯穿始终 3 分证论治 1 肺热津伤 2 胃热炽盛 3 气阴两虚 4 肾阴亏虚 5 阴阳两虚 1 肺热津伤证 主症 口渴多饮 多食 多尿 兼次症 口舌干燥 烦热 舌象 舌质红红 苔薄黄 脉象 脉数 证机概要 肺燥生热 津液失布 治法 清热润肺 生津止渴 代表方 消渴方加减 常用药 天花粉 葛根 麦冬 生地 藕汁 生津清热 养阴增液黄连 黄芩 知母 清热降火加减 若烦渴不止 小便频数 而脉数乏力者 选用玉泉丸或二冬汤 主症 多食易饥 兼次症 口渴 尿多 形体消瘦 大便干燥 舌象 苔黄 脉象 脉实有力 证机概要 胃火内炽 胃热消谷 耗伤津液 肌失充养 2 胃热炽盛证 治法 清泻胃火 养阴增液 代表方 玉女煎 常用药 生石膏 知母 黄连 栀子 清胃泻火玄参 生地黄 麦冬 石斛 玉竹 滋肺胃之阴加减 大便秘结不行 用增液承气汤润燥通腑 增水行舟 本证亦可选用白虎加人参汤 燥热内炎 口舌生疮 用黄连解毒汤 主症 口渴引饮 能食与便溏并见 或饮食减少 兼次症 精神不振 倦怠乏力 舌象 舌质淡红 苔少而干 脉象 脉细弱 证机概要 气阴不足 脾失健运 3 气阴两虚证 治法 健脾益气 生津养胃 代表方 生脉散合七味白术散加减 常用药 太子参 白术 茯苓 甘草 黄芪 怀山药 健脾益气木香 藿香 葛根 醒脾行气 升清生津麦冬 五味子 玉竹 石斛 养阴生津益胃 加减 肺有燥热 加地骨皮 知母 黄芩清肺 口渴明显 加天花粉 生地养阴生津 气短汗多 加五味子 山萸肉敛气生津 食少腹胀 加砂仁 佛手 鸡内金健脾助运 主症 尿频量多 混浊如脂膏 或尿甜 兼次症 腰膝酸软 乏力 头晕耳鸣 口干唇燥 皮肤干燥 瘙痒 舌象 舌红苔少 脉象 脉细数 证机概要 肾阴亏虚 肾失固摄 4 肾阴亏虚证 治法 滋阴固肾 代表方 六味地黄丸加减 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子 固肾益精怀山药 滋补脾阴 固摄精微茯苓 健脾渗湿泽泻 丹皮 清泄火热 加减 阴虚火旺 烦躁 五心烦热 盗汗 失眠者 加知母 黄柏滋阴泻火 气阴两虚 太子参 黄芪 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸等益肾缩尿 若烦渴 头痛 唇红舌干 呼吸深快者 用生脉散加天门冬 鳖甲 龟板等育阴潜阳 如见神昏 肢厥 脉微细者 可合参附龙牡汤益气敛阴 回阳救脱 主症 小便频数 甚至饮一溲一 混浊如膏 或清长 兼次症 面容憔悴 耳轮干枯 腰膝酸软 四肢欠温 畏寒肢冷 阳痿或月经不调 舌象 舌苔淡白而干 脉象 脉沉细无力 证机概要 阴损及阳 肾阳衰微 肾失固摄 5 阴阳两虚证 治法 补肾养阴 益阳固摄 代表方 金匮肾气丸加减 常用药 熟地黄 山萸肉 枸杞子 五味子 固肾益精怀山药 滋补脾阴 固摄精微茯苓 健脾渗湿附子 肉桂 温肾助阳 加减 尿量多而混浊者 加益智仁 桑螵蛸 覆盆子 金樱子等益肾收摄 身体困倦 气短乏力者 加党参 黄芪 黄精补益正气 阳虚畏寒者 酌加鹿茸粉0 5g冲服 以启动元阳 助全身阳气之气化 6 伴发情况 瘀血 并发症 瘀血 消渴多伴有瘀血的病变 上述各种证型 尤其是对于舌质紫暗 或有瘀点瘀斑 脉涩或结或代 及兼见其他瘀血证候者 均可酌加活血化瘀的方药 常用药 丹参 川芎 郁金 红花 山楂等 或配用降糖活血方 并发症 消渴容易发生多种并发症 应在治疗本病的同时 积极治疗并发症 常见并发症 白内障 雀盲 耳聋 疮毒痈疽 肺痨 水肿 中风等 临证备要 一 消渴当综合治疗 消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病 尤以中老年发病较多 三多 和消瘦的程度 是判断病情轻重的重要标志 早期发现 坚持长期治疗 生活规律 饮食控制的患者 其预后较好 儿童患本病者 大多病情较重 并发症是影响病情 损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素 故应十分注意及早防治各种并发症 临证备要 二 消渴重视调整饮食控制饮食 对于本病的治疗有极为重要的意义 少数患者经过严格而合理的饮食控制 即能收到良好的效果 中医药在改善症状 防治并发症等方面均有较好的疗效 在经饮食控制 运动锻炼及中药治疗后 血糖仍高的患者 有必要适当配合应用西药的降糖药 临证备要 三 消渴重视活血化瘀瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机 因此 可以在原有消渴病机 阴虚为本 燥热为标 的基础上 补充 瘀血为患 血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础 如糖尿病眼底病变 糖尿病脑血管病变 糖尿病心血管病变 糖尿病肾病等 其中医病机以血脉涩滞 瘀血痹阻为核心 活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键 对于消渴病的多种并发症 可以辨证施治为主 活血化瘀贯穿始终 以期提高疗效 运动是手段 教育是核心 饮食是基础 监测是保障 达标是关键 药物是武器 消渴病的综合治疗 预防调护 1 本病除药物治疗外 注意生活调摄具有十分重要的意义 其中 尤其是节制饮食 具有基础治疗的重要作用 2 戒烟酒 浓茶及咖啡等 3 保持情志平和 制订并实施有规律的生活起居制度 一 消渴概念二 病因病机 总病机三 鉴别诊断 瘿病四 消渴变证 胸痹 眩晕 中风 水肿 视朦 坏疽 疮疡 四肢麻木 五 分证论