手术科室输血评估表VIP

手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病 案 号：血 型 ：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml输血时间：术前中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血造血障碍病史摘要血液时间hb(g/l)hctpltpt(s)aptt(s)fig总蛋白白蛋白检验晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：治疗时间血液品种数量时间血液品种数量过程输血过程临床输血指征掌握情况-可编辑修改 -红细胞合理输血理由：1、 hb 70g/l2、 hb 在 70-100g/l ，根据病情决定3、 严重创伤合并感染，hct 可 达 0.35 不合理输血理由：血小板合理输血理由：1、 plt 50 10 9/l2、 术中出现不可控制性渗血 不合理输血理由：1、 plt 100 10 9/l1、 失血患者补液扩容前输红细胞2、 hb 100 g/l.3、 失血量 20% 自身血容量2、 plt 在（ 50-100 ）109 /l，无出血3、 量不足（一次性输注2.0 10 11）新鲜冰冻血浆 合理输血理由：1 、 pt 或 aptt 正常1.5 倍，创面弥慢性渗血2、 输血量自身血容量3、 凝血功能障碍4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征2、 用于扩容3、 治疗低蛋白血症4、 与红细胞搭配输注5、 用于补充营养6、 用于提高免疫力7、 促进刀口愈合8、 ffp 量不足（ 10-15ml/kg ）全血合理输血理由：1、 低血容量性休克2、 持续活动性出血， 失血量超过自身血容量的 30%不合理输血理由：无上述理由初步评价 :合理部分合理 不合理非手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案 号：血 型 ：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血造血障碍病史摘要血液时间hb(g/l)hctpltpt(s)aptt(s)fig总蛋白白蛋白检验晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：治疗时间血液品种数量时间血液品种数量过程输血过程临床输血指征掌握情况-可编辑修改 -红细胞合理输血理由：1 、 hb 60g/l 或 hct 0.202 、若有严重感染，hct 可 达 0.35 不合理输血理由：4 、 hb 60g/l 或 hct 0.20，无缺氧症状血小板合理输血理由：1、 plt（ 10-50 ）10 9 /l，伴有出血2、plt 5109 /l，应立即输plt不合理输血理由：1、 plt 5010 9/l时输 plt2、plt 5109 /l，未立即输plt3、量不足（一次性输注2.0 10 11 ） 新鲜冰冻血浆 合理输血理由：1 、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶缺乏并伴有出血表现不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征2、 用于扩容3、 治疗低蛋白血症4、 与红细胞搭配输注5、 用于补充营养6、 用于提高免疫力7 、ffp 量不足（ 10-15ml/kg ）全血合理输血理由：1、 急性出血引起hb 70g/l或 hct 0.222、出现失血性休克不合理输血理由：无上述理由 初步评价 :合理部分合理 不合理临床输血评估、评价表临床诊断输 血史有无输血前检验 指标abo 血 型：型rhd 血型：hb ：g/lhct ：wbc:10 9/lrbc:10 12 /lplt ：109 /lpt：secaptt ：sec其它：输血目的提高红细胞携氧能力纠正凝血功能障碍血液类型及 剂量输血不良少白红细胞血浆血小板冷沉淀uml治疗量u其它：反应有无输血不良发热畏寒寒战过敏性皮疹反应症状荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良反应处置记录输血后检hb ：g/lhct ：wbc:10 9/lrbc:10 12 /l验 指标plt ：109 /lpt：secaptt ：sec其它：合理性评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足输血疗效评价安全性评价有效性评价1. 是否符合临床输血技术规范：符合不符合2. 临床输血过程有无差错：有无3. 临床输血过程有无不良反应：有无4. 出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是否1. 是否达到输血效果：完全达到部分达到未达到2. 输血后效果： hb 提升plt 提升凝血功能改善贫血改善症状缓解其它备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。医师签名：年月日临床输血评价表临床诊断输血不良反应有无输血不良发热畏寒寒战过敏性皮疹反应类型荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良反应处置记 录输血后检验 指标hb ：g/lhct ：wbc:10 9/lrbc:10 12 /lplt ：109 /lpt：secaptt ：sec其它：输血疗效评价合理性评价安全性评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足1. 是否符合临床输血技术规范：符合不符合2. 临床输血过程有无差错：有无3. 临床输血过程有无不良反应：有无4. 出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是否有效性1. 是否达到输血效果：完全达