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文档简介

番禺全科规范化培训班全科病历（个人健康档案）书写要求按卫生部教学大纲要求，番禺全科班培训期间，每位学员完成不少于10 份不同健康问题的病历。为了保证全科病历（个人健康档案）书写质量，特提出具体要求如下：一上交病历中必须有高血压糖尿病各1 例，其余不同健康问题的病例可自行选择。二上交病历必须是自已所采集的真实病历，不能抄用档案病历。三在上交病历 8 份病历中抽检评分。四、病历书写注意事项：（一）须按全科医疔个人档案模版中各项填表说明认真填写（上交时应删除各项填表说明）。（二）家系图填画在“个人基本信息表”内。填画要求如下：1从家庭中首次就诊病人这一代开始，向上下延伸，2 、有重点病人指示，3 家 庭 成 员 应 标 明 出 生 年 份 ， 4 、 有 共 同 居 住 线 ， 5 、 死 亡 均 需 注 明 死 因 等 。（三）“健康体检表”填写注意事项：1. 足背动脉搏动未触及？应注明什么健康问题；2. 肛门指诊如未检，应填未检；3. 老年人、高血压、糖尿病患者必需进行（或建议）检查的项目：空腹血糖、尿常规、血脂、眼底、心电图；4. 中医体质辨识必须填写（可填1 3 项，如是平和质只填一项）。精品资料5. 体检发现所有异常情况均需填写在“现存主要健康问题”其它栏中。（四）接诊记录表为全科病历重点，要求：1 就诊者的主观资料（s ）：（1） ） 主诉、现病史、本次咨询问题和卫生服务要求：含1）起病时间，2 ）诱因， 3）主要症状， 4）伴随症状，5）诊治经过， 6 ）起病后情况，7 ）本次咨询问题和卫生服务要求， 8）既往史， 9）家族史， 10）遗传病史，11）长期用药情况，12 ）短期用药情况，13）饮食习惯， 14 体育锻炼， 15 吸烟情况， 16 ）饮酒情况， 17 ）职业暴露情况等。（2） ）就诊者的客观资料(o) ：查体、实验室检查、影像检查等结果。（3） ）评估 (a) ： 根椐患者性别，年龄，症状，既往史平时生活方式体征辅助检查情况，考虑目前诊断 （疾病名称分型、分期、 病理病因等诊断）及现存健康问题 （含不良生活方式） 。（4） ） 处置计划 (p) ：要求分段写诊断计划 ：进步检查项目及目的；治疗计划 ：含生活方式 饮食 药物治疗；指导计划：含饮食指导，改善不良生活方式及行为的指导，定期监（观）测项目指导，随诊（随访）指导。附：全科病历书写模版广东省全科医学培训中心全科医师规范化
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