慢性阻塞性肺疾病课件

NewPhilosophyaboutDiagnosisandTherapyofCOPDCOPD诊治新理念 2013年GOLD指南 更新版解读 慢性阻塞性肺疾病 2 内容 要关注和重视COPD的诊治二 COPD的概念更新三 COPD诊断新理念四 COPD治疗新理念 一 要关注和重视COPD的诊治 COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病 支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD 发病率高发病率不断增加社会经济负担重 COPD占总死亡的4 大约50 的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第5位 并成为第三大死亡原因 WHO的报告 COPD是第4位的死亡原因 仅次于心脏疾病 癌症和脑血管疾病 1990年 COPD在疾病造成的负担中位居第12位 1985 1995年间 美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万 1995年因COPD住院的人数估计为50万 医疗费用估计达到147亿美元 美国COPD的发病状况 二 COPD的概念更新 GOLD指南在不断更新 目前认为 COPD是可防可治的进展性疾病 GOLD 全球慢性阻塞性肺病防治创议 2001年GOLD指南 2006年后的GOLD指南 2001年指南以前 不可逆 慢性支气管炎 肺气肿 不可逆 不完全可逆 异常炎症反应气道疾病肺实质疾病 可防可治异常炎症反应小气道疾病 阻塞性细支气管炎 肺实质破坏 肺气肿 ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD acommonpreventableandtreatabledisease ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwaysandthelungtonoxiousparticlesorgases Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients ThechronicairflowlimitationcharacteristicofCOPDiscausedbyamixtureofsmallairwaysdisease obstructivebronchiolitis andparenchymaldestruction emphysema 慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病 以持续的气流受限为特征 这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的增强的慢性炎症反应有关 COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起 1 COPD的定义 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 2 COPD的病理 ThechiefmanifestationsofCOPDare chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema 以往认为 COPD主要的表现是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿 2006 GOLD PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways peripheralairways lungparenchymaandpulmonaryvasculature Thesechangesincludechronicinflammation andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair COPD病理改变不但在远 近端气道 还包括肺实质和肺血管 COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变 三 COPD诊断新理念 1 COPD的临床症状 COPD的特征性症状是 每天可不同的 Thatcanbevariablefromday to day 的慢性进展性呼吸困难 咳嗽和咳痰 呼吸困难COPD的主要症状 致残和焦虑的主要原因慢性咳嗽COPD的首发症状 病初间断发生 继后持续 慢性咳痰常在阵咳后咯少许粘痰 规律地咳痰3个月连续2年 缺乏可解释的其他原因 考虑流行病学定义的慢性支气管炎 哮鸣 胸部紧束感严重 极严重者的其他特征 疲劳 消瘦 厌食 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 2 COPD诊断的关键指征 40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD 应行肺功能检查 这些指征本身并不是诊断性的 但是 多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性 确立COPD的诊断需要肺功能 呼吸困难 即 进展性 随时间而恶化 随运动显著恶化 持续 慢性咳嗽 可间断发生 也可干咳 慢性咳痰 任何形式的慢性咳痰可提示COPD 危险因素暴露史 吸烟草 普通当地制烟者 吸烟雾 家庭烹饪和产热燃料 职业粉尘和化学物家族中患COPD的病史 慢性阻塞性肺疾病 13 3 COPD的肺功能检查 肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测 是判断气流受限的主要客观指标 有助于COPD的诊断 严重程度的评估 判断疾病的进展 判断预后及治疗反应 使用支气管扩张剂后若EV1 FVC 0 70可肯定存在持续气流受限即COPD 尽管呼气峰气流敏感性好 作为唯一的诊断试验而单独检测呼气峰气流可能不可靠 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Updated2013 症状 咳嗽 咳痰 气短 吸烟 职业暴露 户内或户外污染 肺功能 4 COPD的诊断 危险因素 慢性阻塞性肺疾病 15 稳定期 StableCOPD 指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 急性加重期 AECOPD AnexacerbationofCOPDisanacuteeventcharacterizedbyaworseningofthepatient srespiratorysymptomsthatisbeyondnormalday to dayvariationsandleadstoachangeinmedication COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征 超出正常的日间变异 导致治疗措施发生改变的急性事件 5 COPD的临床病程分期 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Updated2013 6 COPD的疾病评估 目的 决定疾病的严重性 包括气流受限的严重性 病人的健康状态方面和将来事件 如急性加重 住院 死亡 的危险 以便指导治疗 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 COPD的评估方法 临床症状的评估呼吸困难的测定 使用mMRC问卷COPD评估测试 CAT 肺功能评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估 包括心血管疾病 骨骼肌功能失调等复合法COPD评估其他检查 肺容量和弥散功能血氧测定和动脉血气检测 1抗胰蛋白酶缺乏筛查运动测试 6分钟步行试验 复合评分 推荐 ModifiedMedicalResearchCouncilQuestionnaire mMRC forAssessingtheSeverityofBreathlessnessmMRC问卷表 PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU ONEBOXONLY mMRCGrade0 Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise mMRCGrade1 Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel orwalkingupaslighthill mMRCGrade2 Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe levelbecauseofbreathlessness orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel mMRCGrade3 Istopforbreathafterwalkingabout100metersor afterafewminutesonthelevel mMRCGrade4 IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam breathlesswhendressingorundressing ClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPDCOPD气流受限严重程度分级 BasedonPost BronchodilatorFEV1 InpatientswithFEV1 FVC 0 70 GOLD1 MildFEV1 80 predictedGOLD2 Moderate50 FEV1 80 predictedGOLD3 Severe30 FEV1 50 predictedGOLD4 VerySevereFEV1 30 predicted GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 ClinicalCOPDQuestionnaire CCQ 临床COPD问卷 TheClinicalCOPDQuestionnaireisaself administeredquestionnairespeciallydevelopedtomeasureclinicalcontrolinpatientswithCOPD Datesupportthevalidity reliabilityandresponsivenessofthisshortandeasytoadministerquestionnaire FurtherresearchisneededtovalidateddiscriminativeperformanceandpracticalimplicationsoftheCCQindetectingexcerbationsindailycare Basedoncurrentknowledge acutof0 1CCQcouldbeconsideredforPatientGroupAandC aCCQ 1couldbeconsideredforPatientGroupsBandD AssociationBetweenSymptoms SpirometricClassification andFutureRiskofExacerbations Whenassessingrisk choosethehighestriskaccordingtoGOLDgradeorexacerbationhistory 气流受限危的G险OLD分类 加重危的险病史 4321 210 mMRC0 1mMRC 2CAT 10CAT 10症状 mMRC或CAT分值 慢性阻塞性肺疾病 22 COPD2013年指南患者复合评估表 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Updated2013 注 CAT系COPD评估测试 mMRC系呼吸困难指数评分 慢性阻塞性肺疾病 23 7 COPD的鉴别诊断 慢性阻塞性肺疾病 24 COPD的鉴别诊断 1 DiagnosisSuggestiveFeaturesCOPDOnsetinmid life Symptomsslowlyprogressive Historyoftobaccosmokingorexposuretoothertypesofsmoke AsthmaOnsetearlyinlife oftenchildhood Symptomsvarywidelyfromdaytoday Symptomsworseatnight earlymorning Allergy rhinitis and oreczemaalsopresent Familyhistoryofasthma CongestiveHeartFailureChestX rayshowsdilatedheart pulmonaryedema Pulmonaryfunctiontestsindicatevolumerestriction notairflowlimitation BronchiectasisLargevolumesofpurulentsputum Commonlyassociatedwithbacterialinfection ChestX ray CTshowsbronchialdilation bronchialwallthickening 慢性阻塞性肺疾病 25 COPD的鉴别诊断 1 诊断临床特点提示慢阻肺病中年起病症状缓慢进展 有吸烟和其他种类烟雾暴露史支气管哮喘起病年龄较早 常儿童起病 每天症状变化大夜间或凌晨症状明显 同时存在过敏 鼻窦炎 和 或湿疹 有哮喘家族史充血性心力衰竭X线胸片提示弥漫性肺水肿肺功能检查示肺容积限制二不是气流受限支气管扩张大量脓痰常与普通细菌感染相关X线胸片或CT示支气管扩张 支气管壁增厚 慢性阻塞性肺疾病 26 COPD的鉴别诊断 2 诊断临床特点提示肺结核各年龄组均可发病胸部X线示肺浸润病变微生物学可肯定当地结核病高患病率闭塞性细支气管炎青年起病 不吸烟可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史可见于肺移植或骨髓移植术后呼气相肺CT表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎主要见于亚洲人大多为男性和肺吸烟者几乎无一不患慢性鼻窦炎胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中央型小结节密影和肺充气过度 慢性阻塞性肺疾病 27 四 COPD治疗新理念 慢性阻塞性肺疾病 28 1 COPD治疗选项 戒烟药物治疗支气管扩张剂 2 激动剂 抗胆碱能药物甲基黄嘌呤支气管扩张剂联合治疗皮质类固醇吸入性皮质类固醇 支气管扩张剂治疗磷酸二酯酶 4抑制剂其他药物疫苗抗胰蛋白酶镇咳剂血管扩张剂抗生素粘液溶解剂麻醉剂其它非药物治疗康复其他治疗氧疗通气支持外科治疗 外科肺减容支气管镜肺减容肺大疱切除肺移植姑息疗法 临终关怀 医院护理 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 慢性阻塞性肺疾病 29 2 受体激动剂 吸入性长效 2激动剂 作用时间长达12小时以上 福莫特罗和沙美特罗 显著改善FEV1和肺容量 呼吸困难 生活健康质量和急性加重频率 证据A 但是对死亡率和肺功能衰退期无效 沙美特罗可降低患者住院率 证据B 茚达特罗 GOLD2013指南增加的内容 对呼吸困难 健康状态和急性加重率有显著效果 证据B 其安全性与对照剂相似 临床试验中 吸入茚达特罗后 一显著数目病人 24 vs7 体会到咳嗽 慢性阻塞性肺疾病 30 慢性阻塞性肺疾病 32 COPD患者需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂 COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时 是目前唯一作用持续24小时 茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础 是目前少有的5分钟快速起效的长效 2 受体激动剂 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 ManagementofStableCOPD2 稳定期COPD的治疗 慢性阻塞性肺疾病 34 稳定期COPD治疗的目标 减轻症状改善运动耐量增进健康状态和阻止疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 降低危险因素 减少症状 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 一 非药物治疗A 戒烟B 体育活动C 康复D 疫苗二 药物治疗支气管扩张剂 推荐皮质类固醇和磷酸二酯酶 4抑制剂 推荐三 监测和后续处置监测疾病进程和并发症的发展监测药物治疗和其他医疗处置情况监测疾病急性加重情况监测并存疾病情况监测COPD患者的外科处置情况 稳定期COPD的处置措施 慢性阻塞性肺疾病 36 COPD患者治疗药物推荐 GOLD2013更新版 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 ManagementofAECOPD3 COPD急性加重期的治疗 急性加重期的治疗目标TreatmentduringAcuteExacerbation ThegoaloftreatmentinCOPDexacerbationsistominimizetheimpactofthecurrentexacerbationandtopreventthedevelopmentofsubsequentexacerbations 最大程度降低当前急性加重的危害 并预防未来可能发生的病情进展 GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS MANAGEMENT ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE UPDATE2013 COP