结核病管理随访各种表格

附件 1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1. 有肺结核可疑症状2. 有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1 份，病人携带交给定点医院门诊医生1 份。附件 2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单通知单位通知时间年月日通知内容患者：，性别：，年龄：岁，现住址：。请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。 追踪结果1. 已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。2. 如果追访不成功，其原因是：（ 1）查无此人（ 2）患者拒绝就诊（3）患者外出（ 4）患者死亡（5）其他结果反馈3. 追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件 3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号 - 随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰症状及体征：耐药情况1耐药2非耐药3未检测 / / / / / / 0 没有症状1咳嗽咳痰2 低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降其他：化疗方案用用法1 每日2间歇1固定剂量复合制剂2散装药药药品剂型3板式组合药4注射剂督导人员选择1 医生2家属3自服药4其他家庭居住环境评估生活方式评估单独的居室1 有2无通风情况1 良好2一般3差吸烟/支/ 天饮酒/两/ 天地点 :取药地点、时间时间 :年月日1掌握2未掌握服药记录卡的填写服药方法及药品存放1掌握2未掌握1掌握2未掌握肺结核治疗疗程不规律服药危害1掌握2未掌握服药后不良反应及处理1掌握2未掌握治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握健康教育及培训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握生活习惯及注意事项1掌握2未掌握密切接触者检查1掌握2未掌握下次随访时间年月日评估医生签名乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件 4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号 - 随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1 医生2家属3 自服药4其他1 医生2家属3 自服药 4其他1 医生2家属3 自服药 4其他1 医生2家属3 自服药4其他随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症状及体征：/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰其他：其他：其他：其他：4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 关节疼痛 7 头痛失眠8 视物模糊9 皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降生活方式指导吸烟/支/ 天/支/ 天/支/ 天/支/ 天饮酒/两/ 天/两/ 天/两/ 天/两/ 天化疗方案用法1 每日 2间歇1 每日 2间歇1 每日2间歇1 每日2间歇药品剂型1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂2散装药2散装药2散装药2散装药3板式组合药3板式组合药3板式组合药3板式组合药4注射剂4注射剂4注射剂4注射剂用药漏服药次数次次次次药物不良反应1 无2 有 1 无2 有 1 无2 有 1 无2 有 并发症或合并症1 无2 有 1 无2 有 1 无2 有 1 无2 有 转科 别诊原 因2 周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗 全程管理情况应访视患者 次，实际访视 次；患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 %评估医生签名： 乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：附件 5村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称：医生姓名：乡镇级督导医生：督导时间：年月日督导发现的问题督导意见和建议督导组长签名：被督导人签名：注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。附件 6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：诊断：始治日期：符合条件：耐多药肺结核贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。附件 7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）卫生院（卫生服务站） 考核期间：月日年月至月考核日期：年考核人员： 元。总得分：实得经费额度：一、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率% ，得分；检出活动性病人比例二、患者追踪工作/，得分。通知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率患者姓名应访视实际访应服药漏服药漏服预约取及时取预约检及时检是否随*次数视次数天数天数率药次数药次数查次数查次数访及时合计注： * 指本期结束治疗患者名单。（1） 本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。（2） 本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。（3） 本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。四、健康教育工作活动名称计划开展数完成数完成率分值实际得分中