十八核心制度考核细则

绵竹市第二人民医院核心制度考核细则核心制度考核要点考核方法扣分得分精品资料1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1 分，推诿病人扣 2 分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣首诊负责 制（ 10 分）诊前完成必要的处置及抢救工作；2 分3、危急急诊先抢救再办理入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2 分4、危急重病人转诊必须有医护人员护4、无人护送扣2 分送5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1 分1 、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非手术各式病历5份， 1 份不合格扣1 分，超过 2 份扣 2三级查房（ 10 分）分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每1 份 扣 2 分3、查房规范，人员齐全，站位正确， 准备充分；3、跟查各科各一次房，不符合规定的扣 2 分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣1-2 分疑难病例讨论制度1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，未严格执行扣5分，记录不认真扣2 分（ 10 分）2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1 份， 1 份不合格扣 1 分3、按照规定四类情况进行病例讨论。3、其他不符合要求每项扣1-2 分1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病历10 份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣 1-3 分2、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合要求会诊制度（ 10 分）扣 1-3 分3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣 2 分4、院外会诊申请符合要求4、抽查 2 名医师，急会诊不到位每份扣 2 分5、医师外出会诊遵守相关规定。1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10 份， 1 份术前未讨论扣 5 分术前讨论制度（ 10 分）2、严格执行手术审批制度2 、查登记本，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣 5 分，记录不全扣1-2 分。3、讨论人员、程序、内容、记录格式3、内容记录不合格，1 份 扣 1 分符合要求手术分级管理制度（ 10 分）1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10 份手术病历，了解手术医生资质，专业，1 例不符合规范扣5分2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每例扣5 分死亡病例1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，未进行讨论每例讨论制度（ 10 分）扣 5 分2、一周内及时讨论2、检查病历5 份，讨论不及时扣3 分3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣2 分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5 分2、有危重病例管理和报告制度2、抽查危重病例病历5 份，抢救记录危重病人抢救制度（ 10 分）3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据和医嘱及时完成，需补记的内容应在 抢救后6 小时内完成，医嘱与记录一致， 1 份不合格扣2 分；3、难治危重病人未按程序报告扣2 分5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项扣1 分分级护理制度（ 10 分）参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5 份， 1 份不合格扣2 分查对制度1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度1、执行不规范扣2 分（ 10 分）2、有定期检查2、其他每项缺项扣2 分3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2 分无记录扣1 分1、各科室有交接班登记本，并规范执1、检查交接班本、现场参加科室交接交接班制行交接班制度班，不符合要求扣2 分度（ 10 分）2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2 分3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1 分4、规定时间内完成交接班记录病历书写基本规范1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2 分2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2 分，记录不全扣1 分与管理制度（ 103、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2 分，记录不全扣1 分4、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣2 分分）5、病历的归档管理5、未按规定时限归档扣3 分手术安全1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4 分核查制度（ 10 分）2、三方确定人在手术安全核查表上分别签名2、未签字或签字不全扣3 分3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3 分新技术和1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣10 分新项目准 入 制 度 ；（ 10 分）2、开展新技术、新项目安规定进行总结2、未按规定总结扣5 分危急值报 告 制 度 ；（ 10 分）1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5 分按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣5 分抗菌药物分级管理制度；（ 10分）科室有抗菌药物管理小组并开展工作1、未开展工作扣4 分按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3 分抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3 分临床用血科室有临床用血管理小组并开展工作1、未开展工作扣4 分审核制按规定进行审批度。 （ 10各种用血相关记录完善2、未按规定审批扣3、一处