系统性红斑狼疮的诊断及治疗概要.ppt

系统性红斑狼疮的诊断及治疗 江苏省中医院风湿科 概述 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 是自身免疫介导的 以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病 好发于生育年龄女性 多见于15 45岁年龄段男女发病之比为1 7 9SLE的患病率 美国为14 6 122 10万人 我国为70 10万人 妇女中高达113 10万人 临床表现 1常见表现2重要脏器受累表现3免疫学异常 常见临床表现 SLE临床表现复杂多样 多隐匿起病 自然病程多加重与缓解交替 主要症状的发生率症状发生率 疲劳80 100发热 80消瘦 60关节痛 95皮肤损害 80肾脏病变 50胃肠道病变38呼吸道病变0 9 98心血管损害46淋巴系统损害 50中枢神经症状25 75 引自TextbookofRheumatology 3rd NewYork 1989 SLE的皮肤损害表现 光敏感 脱发 手足掌面和甲周红斑 盘状红斑 结节性红斑 脂膜炎 网状青斑 雷诺现象等 鼻梁和双颧颊部蝶形红斑是SLE的特征性改变 SLE重要脏器受累的表现 1狼疮肾炎 LN 2神经精神狼疮 3血液系统表现 4心脏 肺部表现 5消化系统表现 6其他表现 狼疮危象 指急性的危及生命的重症SLE 包括急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎等 免疫学异常 主要体现在抗核抗体谱 ANAs 方面免疫荧光抗核抗体 IFANA 抗双链DNA dsDNA 抗体抗Sm抗体抗核小体抗体 抗核糖体P蛋白抗体等 SLE的诊断 有多系统受累表现和有自身免疫的证据 应警惕狼疮诊断标准SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 诊断标准 1971年ARA分类标准1982年ARA分类标准1988年ARA分类标准1997年ARA分类标准 目前普遍采用 2009SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 尚需进一步接受广泛验证和评价 1997年ARA修订的SLE分类标准 1 1997年ARA修订的SLE分类标准 2 1997年ARA修订的SLE分类标准 3 1997年ARA修订的SLE分类标准 4 2009SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 临床标准1 急性或亚急性皮肤狼疮2 慢性皮肤狼疮3 口腔 鼻溃疡4 不留瘢痕的脱发5 炎症性滑膜炎 内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6 浆膜炎7 肾脏 用尿蛋白 肌酐比值 或24小时尿蛋白 算 至少500mg蛋白 24小时 或有红细胞管型8 神经系统 癜痫发作 精神病 多发性单神经炎 脊髓炎 外周或颅神经病变 脑炎 急性精神混乱状态9 溶血性贫血10 白细胞减少 至少一次 4000 mm3 或淋巴细胞减少 至少一次 1000 mm3 11 至少一次血小板减少 100 000 mm3 免疫学标准1 ANA高于实验室参考值范围2 抗ds DNA高于实验室参考值范围 ELISA法另外 用此法检测 需两次高于实验室参考值范围 3 抗sm阳性4 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体 至少两倍正常值或中高滴度 抗b2糖蛋白1阳性5 低补体 低C3 低C4 低CH506 在无溶血性贫血者 直接coombs试验阳性 2009年标准确定SLE需符合 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA阳性或抗dsDNA阳性 或 满足4条标准 包括至少1条临床标准和至少1条免疫学标准 SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 活动性评估 各种SLE的临床症状 尤其是新近出现的症状 均可能提示疾病的活动病情轻重程度评估 轻 中 重型SLE的诊断和评估 SLE疾病活动性指数积分 1 SLE疾病活动性指数积分 2 SLE疾病活动性指数积分 3 SLE疾病活动性指数积分 4 SLE疾病活动性指数积分 5 SLE疾病活动性指数积分 6 轻型SLE 诊断明确或高度怀疑者 但临床稳定且无明显内脏损伤 所有系统BILAG评分为C或D类 SLEDAI积分2系统达到B类者 或SLEDAI 15分 系统性红斑狼疮的治疗原则 早发现 早治疗评估脏器受损程度 制定活动性 疗效及脏器功能改善的指标治疗方案和药物剂量必须个体化 初次治疗要彻底 使之不再复发 定期全面检查 维持治疗 监测药物的毒副作用恢复社会活动 提高生活质量 危及生命或严重脏器受累 有 无 保守治疗 NSAIDs 局部激素 防晒 抗疟药 AHEA 生活质量 满意 无变化 不满意 小量激素 需要免疫抑制剂 是 否 其他治疗 抗凝 脾切除 精神病药物 大剂量激素 疗效和副作用可以接受 疗效不满意或副作用大 逐渐减量至维持治疗 加用细胞毒或免疫抑制药 依木兰或环磷酰胺 疗效和副作用可以接受 疗效不满意或副作用大 激素和细胞毒药物缓慢减量 直至停用 加用实验性治疗 骁悉 环孢霉素 血浆置换 以上各种联合 患者宣教 正确认识疾病消除恐惧心理明白规律用药的意义学会自我认识疾病活动的征象配合治疗 遵从医嘱 定期随诊对症治疗去除各种影响疾病预后的因素 一般治疗 药物治疗 强调早期诊断和早期治疗掌握好治疗的风险与效益之比清楚药物的不良反应 轻型SLE的药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 控制关节炎 注意消化道溃疡 出血 肾和肝功能等方面的不良反应 抗疟药 控制皮疹和减轻光敏感 主要不良反应是眼底病变 沙利度胺 对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择激素 短期局部使用治疗皮疹 面部用低强度的 躯干和四肢用中等强度的 手掌和足部可用高强度的 小剂量激素有助控制病情免疫抑制剂 必要时使用 中度活动型SLE的药物治疗 个体化糖皮质激素治疗 泼尼松0 5 1mg kg d免疫抑制剂 必要时使用 如甲氨蝶呤 硫唑嘌呤甲氨蝶呤主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的SLE硫唑嘌呤可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用 重型SLE的治疗 诱导缓解治疗阶段 迅速控制病情 阻止或逆转内脏损害 力求疾病完全缓解 巩同治疗阶段 狼疮危象的治疗 治疗目的 挽救生命 保护受累脏器 防止后遗症方案 大剂量甲泼尼龙冲击治疗针对受累脏器的对症治疗支持治疗大剂量冲击治疗前 治疗中 治疗后都应密切观察有无感染发生 常用药物介绍 糖皮质激素免疫抑制剂 环磷酰胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 雷公藤多甙 其它 糖皮质激素剂量 糖皮质激素减量的指征 应根据病情 考虑效益 风险进行调节 一般减量的指征是 病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副反应 出现机会菌感染不能控制等 糖皮质激素的减量 1 在风湿病的急性期 大剂量GCS 60 80mg 日 有时可挽救生命 但应用2 3个月后肯定会出现副作用 为避免激素副作用 病情基本控制后 可开始逐渐减量 轻症病人这段时间可为1 2周 重症病人一般需4 6周 糖皮质激素的减量 2 一般在6 10周内减为30mg 日以下 此时每周减2 5mg 在10 15mg 日以下时 每2 4周减1mg 在10mg 日以下时 每月减1mg 如果病情允许 维持量的激素尽量小于泼尼松10mg d 如估计减量困难 应及早加用免疫抑制剂 皮质激素治疗的副作用 抑制下丘脑 垂体 肾上腺轴 突然停用皮质激素会导致肾上腺皮质功能不足 表现为低钠 高钾 低血糖 嗜酸细胞增多 高血压 恶心 呕吐 腹泻 精神紊乱 重者循环衰竭甚至死亡 PHA轴的抑制与用药时间 剂量 方法有关 强的松龙25mg Bid 5天可出现抑制 低剂量 每日一次给药抑制出现较慢 停药后PHA轴功能恢复与用药时间成反比 长期用药者功能恢复可长达一年 类固醇撤药综合征 不是由于下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制所致 表现为疲乏 关节痛 肌肉痛 偶有发热 环磷酰胺 主要作用于细胞周期的S期 通过影响DNA合成发挥细胞毒作用 其对体液免疫的抑制作用较强 能抑制B细胞增殖和抗体生成 且抑制作用较持久 是治疗重症SLE的有效的药物之一 尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的病人中 CTX与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解 阻止和逆转病变的发展 改善远期预后 环磷酰胺的剂量和用法 测定体表面积 BSA m2 H cm W kg 3600 1 2 初始剂量0 75g m2 如果Ccr 预期值的1 3 则用0 5g m2 调整CTX剂量 最大可达1 0g m2 但应保持WBC不低于1500 l 如果低于1500 l 下次剂量减少25 每月一次 重症病人可每3周一次 共6个月 7次 缓解后每三个月一次 维持一年 对CTX的敏感性存在个体差异 治疗时应根据病人的具体情况 掌握好剂量 冲击间隔期和疗程 既要达到疗效 又要避免不良反应 应用环磷酰胺要注意的事项 密切观察WBC CTX冲击治疗对WBC影响有一定规律 一次大剂量CTX进入体内 第3天左右WBC开始下降 7 14天至低谷 之后白细胞逐渐上升 至21天左右恢复正常 对于间隔期少于3周者 应更注意监测血象 大剂量冲击前需查血常规 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤 为二氢叶酸还原酶拮抗剂 通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用 疗效不及环磷酰胺冲击疗法 但长期用药耐受性较佳 剂量10 15mg 每周1次 或依据病情适当加大剂量 主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎和皮肤损害为主的SLE 其副作用有胃肠道反应 口腔粘膜糜烂 肝功能损害 骨髓抑制 偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 为嘌呤类似物 可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用 疗效不及环磷酰胺冲击疗法 对浆膜炎 血液系统 皮疹等较好 用法1 2 5mg kg d 常用剂量50 100mg d 副作用包括 骨髓抑制 胃肠道反应 肝功能损害等 少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象 引起严重粒细胞和血小板缺乏症 轻者停药后血象多在2 3周内恢复正常 重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理 以后不宜再用 雷公藤 雷公藤其他名称有 黄藤 黄藤根 黄藤木 黄藤草 黄腊藤 黄药 水莽草 水莽兜 水莽藤 水脑子根 红药 红紫根 菜虫药 蝗虫药 横虫药 断肠草 烂肠草 八步倒 山砒霜 菜籽草 茅子草 南蛇根 三棱花 旱禾花已从雷公藤中分离出150余个单体成分 36个倍半萜化合物 33个二倍萜化合物 31个三萜化合物 28个生物碱 29个其他类化合物 还有10多种微量元素 雷公藤的副作用 最常见的是胃肠道症状 包括食欲不振 恶心 呕吐 还可有血清转氨酶升高 月经紊乱口腔粘膜损害 可有白细胞 血小板及红细胞减少 以粒细胞减少最常见 其他 环孢素 特异性抑制T淋巴细胞IL 2的产生 是一种非细胞毒免疫抑制剂 对狼疮性肾炎 特别是V型 有效 剂量为3 5mg kg d 分两次口服 用药期间注意肝