糖皮质激素作用机制及临床应用概述金烈.ppt

丽水中心医院金烈 糖皮质激素的临床使用 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 糖皮质激素的临床使用 肾上腺皮质激素来源 天然的肾上腺皮质激素 adrenocorticalhormones 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体属于类固醇激素 甾体激素 作为药物 人工合成的肾上腺皮质激素 分为两类 与天然结构类似的化合物对天然产物进行改构的化合物 外源性糖皮质激素 糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性 0 8 C1 C2双键结构 无需肝脏代谢活化 亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0 糖皮质活性盐皮质活性 亲脂性增加糖皮质活性 5盐皮质活性 0 5 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 肾上腺皮质激素分类 按生理功能分类肾上腺糖皮质激素 glucocorticoids 正常人体内主要为皮质醇 cortisol考的索 又称氢化可的松 hydrocortisone 健康成人每天分泌量为15 25mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素 adrenocorticotropichormone ACTH 调节肾上腺盐皮质激素 mineralocorticoids 主要为醛固酮 aldosterone 去氧皮质酮 deoxycortone 和皮质酮 corticosterone 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g在体内有很强的保钠排钾作用 肾上腺皮质激素分类 按合成激素的结构分类人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松 皮质醇 可的索 人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松 cortisoneacetate 可的松 cortisone 考的松 皮质素 醋酸泼尼松 prednisoneacetate 强的松 泼尼松龙 prednisolone 强的松龙 氢化泼尼松 甲基泼尼松龙 methylprednisolone 甲基强的松龙 甲强龙 曲安西龙 triamcinolone 去炎松 曲安奈德 triamcinoloneacetonide 曲安缩松 地塞米松 dexamethasone 氟美松 倍他米松 betamethasone 帕拉米松 paramethasone 氟西奈德 fluocinoloneacetonide 氟轻松 肤轻松 等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松 如曲安西龙 甲强龙 地塞米松分别较氢化可的松强2 5 7倍 人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点 与血浆皮质激素结合球蛋白 CBG 结合较少 游离部分多 在血浆和组织中的半衰期较长 作用较持久 生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强 增强了抗炎或免疫抑制作用 减轻了水 钠潴留等不良反应 肾上腺皮质激素分类 人工合成的肾上腺盐皮质激素醋酸氟氢可的松 fludrocortisoneacetate 醋酸去氧皮质酮 deoxycortoneacetate 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激素作用抗炎作用为氢化可的松的15倍水盐代谢作用为氢化可的松的100 125倍 肾上腺糖皮质激素分类 按作用持续时间分类短效药物氢化可的松和可的松 作用时间为8 12小时中效药物甲强龙 泼尼松 泼尼松龙 作用时间为12 36小时长效药物地塞米松 倍他米松 作用时间为36 54小时按给药途径分类口服 注射 吸入 局部外用 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 肾上腺糖皮质激素的生理作用 生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命 影响糖 蛋白质 脂肪 水 电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能糖代谢 机体调节糖代谢的重要激素之一升高血糖的机制 抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用 提供糖异生所需底物促进肝糖原合成 增加肝糖原和肌糖原含量减慢葡萄糖氧化分解过程肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病 缺乏则可发生低血糖反应 肾上腺糖皮质激素的生理作用 蛋白质代谢促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成 导致负氮平衡长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩 骨质疏松 伤口愈合延缓 影响儿童生长脂肪代谢促进脂肪分解 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量升高血糖后刺激胰岛素分泌 促进脂肪合成 增加体内总脂肪量超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布 形成满月脸和向心性肥胖 肾上腺糖皮质激素的生理作用 水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾 钙 磷排泌 有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用肾上腺糖皮质激素过多时与11 羟类固醇脱氢酶结合达饱和 故可与盐皮质激素受体结合 促进肾远曲小管钠 钾交换 导致水 钠潴留和钾丢失肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强 使钾从细胞内释出 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 药理剂量抑制感染性和非感染性炎性反应对抗物理 化学 生理 免疫所致炎性反应减轻或防止急性炎症期的炎性渗出 水肿和炎症细胞浸润减轻和防止炎症后期的纤维化 粘连及瘢痕形成 肾上腺糖皮质激素的药理作用 免疫抑制作用抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 减弱对抗原的反应抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应减少T淋巴细胞 单核细胞 嗜酸性细胞数目 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力抑制白介素的合成与释放 降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化 抑制原发免疫反应的扩展 肾上腺糖皮质激素的药理作用 免疫抑制作用抑制免疫复合物通过基底膜 减少补体成分及免疫球蛋白浓度动物实验小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化成浆细胞 减少抗体生成 干扰体液免疫 抑制细胞因子降低机体防御功能 可致感染扩散加重 肾上腺糖皮质激素的药理作用 抗休克作用扩张血管 增强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 改善微循环稳定溶酶体膜 提高机体对细菌内毒素的耐受力广泛应用于各种严重休克 特别是感染性休克的治疗 肾上腺糖皮质激素的药理作用 其他刺激骨髓造血功能 使红细胞和血红蛋白含量增加改变血细胞与基质细胞的相互作用 改变粒细胞在骨髓与外周血的相对比例 使外周血粒细胞数增多大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞 减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞 大剂量使血小板增多 提高纤维蛋白原浓度 缩短凝血时间提高中枢神经系统兴奋性 出现欣快 激动 失眠 可诱发精神失常 儿童服用大剂量时可发生惊厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多 食欲增加 消化能力提高 大剂量可诱发或加重消化道溃疡 糖皮质激素半衰期 血浆和生物 糖皮质激素蛋白结合作用 糖皮质激素糖盐代谢作用 不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究 Langhoff等人的研究指出 甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物 ErikLanghoffetal Int J Immunopharmac Vol9 No 4 469 473 1987 甲强龙 地塞米松 泼尼松龙 氢化可的松 可的松112 20 610 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 利用激素的抗炎 免疫抑制作用治疗多种疾病自身免疫性疾病系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 原发性干燥综合征 多发性肌病 皮肌炎 系统性硬化症和系统性血管炎 天疱疮 大疱性类天疱疮 重症肌无力等疾病的最基本治疗免疫相关性疾病风湿热 风湿性心肌炎 风湿性关节炎 特发性肺间质纤维化 自身免疫性肝病 炎性肠病等疾病过敏性疾病急性荨麻疹 血管性水肿 过敏性鼻炎 枯草热 花粉症 血清病 支气管哮喘 外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 器官移植异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾 暴发型流行性脑脊髓膜炎 重型肺炎等 在有效抗生素治疗同时 进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎 人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重 严重急性呼吸综合征 SARS 作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时 都要注意严格掌握适应证 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生 如组织粘连 瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克 尤其是感染性休克 可补充性应用糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜 免疫性溶血及再生障碍性贫血等 作为联合化疗 用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤等疾病 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 内分泌性疾病补充或替代治疗治疗原发性或继发性 垂体性 肾上腺皮质功能减退症生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性肾上腺皮质增生症21 羟化酶 17 羟化酶 11 羟化酶缺陷治疗甲状腺危象 严重的Graves 眼病 亚急性非化脓性甲状腺炎高钙血症 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 眼病虹膜炎 角膜炎 视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎 药物热 皮炎 湿疹等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎 肾病综合征等其他疾病结节病 脑水肿 特发性肺纤维化等 局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 肾上腺糖皮质激素类药物使用 慎用库欣综合征 动脉粥样硬化 肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全 有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病 心脏病或急性心力衰竭 糖尿病 情绪不稳定或有精神病倾向 青光眼 肝功能损害 血脂谱异常症 高血压 甲状腺功能减退症 重症肌无力 骨质疏松 胃十二指肠溃疡 肾结石 凝血酶原过少症以及妊娠 哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用 病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育 故儿童应慎用 肾上腺糖皮质激素类药物使用 禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角 结膜炎 溃疡性角膜炎 角膜溃疡 严重高血压 严重糖尿病者应禁用 如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时 虽然合并上述情况 但也可在积极治疗原发性疾病 严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 GCs副作用的受累器官 肾上腺 萎缩 与药物对HPA轴抑制有关 代谢 糖尿病 Cushing s综合征 脂代谢异常心血管系统 高血压 血栓形成 血管炎消化系统 消化性溃疡 消化道出血 胰腺炎中枢神经系统 行为 认知 情绪改变免疫系统 广泛抑制 潜在病毒激活骨骼肌肉系统 骨质疏松和骨坏死 肌肉萎缩 与药物对HPA轴抑制有关 生长停滞肾脏 排钾 保钠皮肤 痤疮 青斑 毛细血管扩张 多毛 伤口愈合延迟眼 青光眼 白内障 糖皮质激素对HPA轴的抑制 10倍 8AM 4PM 12Mid 8AM 4PM 12Mid 8AM 4PM 12Mid 8AM 皮质醇昼夜节律 隔天用美卓乐 用地塞米松 正常 生物 18 36h 生物 36 54h GCs副作用严重程度的分类 GCs主要副作用的发生机理 1 骨骼改变 GCs主要副作用的发生机理 2 心血管系统 GCs主要副作用的发生机理 3 糖尿病 GCs主要副作用的发生机理 4 免疫抑制 淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR GC与GR结合后激活核酸内切酶 DNA断裂 淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡 GCs主要副作用的发生机理 5 消化道出血 GCs抑制细胞因子和胶原合成 原有溃疡不愈 加重 GCs促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡 可造成大出血 GCs引起的副作用与服用剂量的关系 据英国Panoulas等报告 在400例RA患者中 有高血压者282例 占70 5 其中 281例未曾服用或服用GC少于3个月者 189例 67 3 患有高血压 58例每日服用Prednisolone 7 5mg 日 持续6个月以上者 41例 70 7 发生高血压 而59例每日服用Prednisolone 7 5mg 日 持续6个月以上者50例 84 7 发生高血压 Rheumatology 200847 1 72 75 关于喷雾吸入GCs的副作用 文献报告 每日吸入GCs量 1 5mg同样会出现全身副作用B Lipworth Arch IntMed 1999 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 药物治疗相关影响因素 有效性 安全性 具有较短的生物半衰期 没有盐皮质激素作用 对HPA轴抑制作用小 具有较强的抗炎活性 治疗指数高 起效快 药效平稳 肝功能不全是否适用 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 应按不同治疗目的选择生理性或药理性的不同剂量生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一 对蛋白质 糖 脂肪 水 电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响 药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎 抗过敏和免疫抑制等药理作用 临床应用剂量范围很宽 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺皮质激素类药物的给药途径全身用药 口服 注射 局部用药治疗皮肤 眼 耳 鼻 喉 呼吸道等疾病 应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的给药途径根据病情变化适时改换给药途径 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 肾上腺皮质激素类药物的不良反应应用生理剂量作为替代治疗时 无明显不良反应 应用药理剂量时 不良反应多与疗程 剂量 用药种类 用法及给药途径等有密切关系 应注意药理剂量的不良反应 肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项 剂量从足量开始长期使用后撤 停时逐渐减量长期用药应寻找最适合的最小维持量出现反跳现象 与药物的血浆清除率有关 应及时处理密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应 避免GCs副作用的原则 严格掌握适应证和禁忌症患者已存在与GCs副作用相关的疾病时 慎重衡量应用GCs的利弊在保证疗效的前提下 尽量减少GCs的用量与使用时间采用预防GCs副作用的措施注意补钾 补钙或使用双膦酸盐抗酸药或质子泵抑制剂合理膳食避免与肝素 NSAID类药同时应用戒烟 酒一旦发生严重副作用 及时减 停GCs 肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项 因服用后有抑制免疫系统的作用 使患者更易感染 或掩盖感染 故应特别注意用药期间应定期检测血压 体重 血糖 血电解质 粪潜血 并进行眼科检查长期大剂量应用时 还应注意定期行双侧髋关节X线片检查及骨密度测定 必要时行MRI检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D 以防止骨质疏松和骨折的发生对感染 包括结核感染 者 应定期行胸部X线片等相关检查 并同时使用有效抗生素 GCs撤停综合征 在长期服用GCs后 减量或停用时出现乏力 困倦 纳差 周身不适等症状 为 激素撤停综合征 注意与GCs副作用或疾病复发相鉴别 无指征滥用有指征不敢用品种和剂量的错误选择使用方法及疗程的不合理安排使用中忽略了严重副作用不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命 肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 SLE大剂量糖皮质激素的临床应用问题 类风湿性关节炎糖皮质激素的临床应用问题 糖皮质激素在经典风湿性疾病中的临床应用 小剂量 甲泼尼龙6mg d 1以下中剂量 甲泼尼龙6mg d 1 24mg d 1大剂量 甲泼尼龙大于24mg d 1冲击疗法 甲基泼尼松龙1g d 1 静脉注 连用3天维持治疗量 甲泼尼龙8mg d 1以下 糖皮质激素的用量 大剂量糖皮质激素冲击疗法 1970年 广泛应用于异体肾移植患者 以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基泼尼松龙 MEP MEP1g d 3d 临床反应可持续4 12周 甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法 IVMP 指的是短期内 3 5天 大剂量 每日10 20mg kg或500 1 000mg 应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法 静脉冲击 IV MEP适应征 适用于有严重器官损伤和 或危及生命临床表现的SLE如 神经 精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等 SLE 结论 安全性 IVMEP出现的不良反应 大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g d 3d可引起严重感染并发症 Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus SeminArthritisRheum 2003 32 370 SLE 其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用可参考SLE的治疗 糖皮质激素在RA中的应用 1 DMARDs2 免疫抑制剂3 激素4 免疫净化5 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用多不用不规范不规范 适应证不明确 忽视DMARDs无 早期 联合 MTX SSZ HCQ 早期选用 个体化小剂量 掌握适应证严格掌握适应证 强调并用DMARDsEtanercept Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 小剂量甲泼尼龙治疗RA安全 有效 治疗RA每天剂量不应超过8mg d小剂量甲泼尼龙能缓解RA的症状并具有疾病控制作用与其他DMARD合用建议同时服用钙剂和维生素D 并用双能X线吸收法 DEXA 监测骨密度 RA 甲泼尼龙8mg d或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作可用于伴有器官受累者 中华医学会风湿病学分会 2003年 改变 增加DMARDs 起用MTX MTX反应欠佳 联合用药 其他单剂 生物制剂 单剂 联合用药 早期确定RA的诊断记录疾病活动指标评估预后 病人教育3个月内开始DMARDs视情况使用NSAIDs可局部或口服小剂量激素 8mg理疗 体疗 定期评估疾病活动性 2002年ACR修订的RA治疗指南 疗效好病情改善 疗效差 3个月 多种DMARD治疗失败 症状性或结构性关节破坏 手术 肾上腺皮质激素来源肾上腺皮质激素分类肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应及处理对策肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则糖皮质激素在风湿科疾病的合理应用糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 病例1 男性 19岁一年前骤起全身水肿 胸 腹水 诊为肾病综合征 用泼尼松50mg d 二周后即 痊愈 一个月后停药复发 再次用药又于二个月后 痊愈 此后十个月中二次减药至20 30mg d以后即 复发 目前 Up7g d Salb19g L 痤疮并发感染 柯兴氏面容 血压150 90mmHg 空腹血糖8 2 治疗中的经验教训 下一步怎么办 病例2 52岁 男性一年前下肢肿 乏力 有时心慌 血压92 64mmHg 下肢明显水肿 尿蛋白6 2g d Salb29 L Hb91g L Ccr45ml min 血糖正常 应用泼尼松50mg d 已半年无效 后在激素同时加用CTX 每月静点500mg 总量已达3g 下一步怎么办 原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 单独应用糖皮质激素 以下简称激素 有效的病理类型微小病变肾病 MCD 系膜增生性肾炎 MsPGN 包括IgA肾病 局灶节段性肾病 FSGS 必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病 IMN MCD对激素的治疗反应 激素敏感型激素依赖型激素抵抗型 激素敏感型 单次发病 治疗后迅速缓解 2 12周 复发频繁复发6个月内 2次 1年内 3次 激素依赖型 激素有效减量过程中复发停用激素2周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效泼尼松1mg kg d治疗后肾病综合征仍持续存在儿童 8周成人 12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗中老年肾病综合征 伴血尿 高血压的肾病综合征 应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 微小病变肾病系膜增生性肾炎 包括IgA肾病 局灶节段性肾炎特发性膜性肾病 原发性肾病综合征应用激素治疗的原则和方案 足量 泼尼松 1mg kg d口服8 12周 一般40 60mg dFSGS可达16 24周 或甲泼尼龙慢减足量治疗后每2周左右减10 20mg d后更慢长期以最小有效剂量 5 10mg d 维持半年左右 缓解后撤药过早或减量过慢 减量过慢或无缓解则持续用药不减量 FSGS肾病综合征治疗 以ACEI ARB 降压 降脂为基础 C 足量糖皮质激素 较长时间用药 B 泼尼松1mg kg d 4 6M 或甲泼尼龙环胞素A B 2mg kg d 5mg kg d分二次服 半年以上肾毒性 高血压等不良反应其他免疫抑制剂 C D 普乐可复 MPA 爱诺华 膜性肾病 肾病综合征治疗 根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗 蛋白尿 4g d 6Ms 尿蛋白 8g d 糖皮质激素是治疗的基础糖皮质激素必须加用CTX 环胞A 普乐可复 A 等 IgA肾病 尿蛋白1g d以上 加用泼尼松 1mg kg d 3M后渐撤下 加强降尿蛋白效果远期保护肾功能 AJKD2009 53 1 26 32 患者Scr133 250umol l1年内Scr升高 15 病理活动性病变为主 硬化肾小球数 50 泼尼松40mg d并在两年内减至10mg d 环磷酰胺1 5mg kg d治疗3月然后给予硫唑嘌呤1 5mg kg d治疗至少两年对照组支持治疗随访5年 原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 常见继发性肾病综合征 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 过敏性紫癜 乙肝相关肾炎 肾淀粉样变小儿 遗传性疾病 感染性疾病 过敏性紫癜中青年 自身免疫病 感染 药物中老年 代谢性 新生物相关 一 无SLE的临床表现 仅免疫血清学检查异常 ANA不特异 抗DNA Sm抗体 二 轻症表现 尿蛋白 3g d无大量RBC 肾功正常三 肾病综合征 尿RBC多少不定 肾功能正常四 肾炎综合征 肾病综合征 肾功有损害五 全身活动性病变和 或肾炎综合征 进行性少尿Scr 六 伴溶血性尿毒症 抗磷脂抗体综合征七 伴恶性高血压八 临床及病理均呈慢性过程 病理 型病理III型 型病理 型 重型aora c病理 型细胞新月体血管炎襻坏死伴血栓性微血管病 密切追踪P20 40mg d CTX P60 80mg d CTXP冲击治疗P CTXP冲击治疗P CTX 抗凝药物或阿司匹灵首先降压不要用P CTX 狼疮肾炎的分级治疗原则 需结合整体病变活动情况 活动性狼疮肾炎的分期治疗原则 诱导缓解期逆转炎症病变 抑制免疫反应临床活动指标阴转维持缓解期 复发 保护肾功能 降压 保护肾功能 狼疮性肾炎 诱导缓解泼尼松 1mg kg dx4 6周甲泼尼龙冲击 1 3个疗程适应证 新月体肾炎 小血管炎 襻坏死 肾外严重病变7 15mg kg d 0 5 1 0g d x3d1 2 3疗程维持缓解小剂量 5 10mg d长期 1 2年 常见继发性肾病综合征 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 过敏性紫癜 乙肝相关肾炎 肾淀粉样变 MP方案马法兰 0 15mg kg d 泼尼松 0 8mg kg d 小儿 遗传性疾病 感染性疾病 过敏性紫癜中青年 自身免疫病 感染 药物中老年 代谢性 新生物相关 乙肝相关肾炎 其它病毒相关性肾炎 病毒复制时首选积极抗病毒 B 肾病综合征 可试用激素或联合免疫抑制剂 密切观察病毒复制情况 原发性肾病综合征继发性肾病综合征急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 急性药物过敏性间质肾炎 AIN 其他自身免疫性间质肾炎急进性肾炎 RPGN 其他肾小球疾病引起的ARF 急性药物