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文档简介

种植修复治疗知情同意书1. 我接受种植义齿修复治疗。2. 医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。3. 我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。4. 我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。5. 医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。6. 我已如实告知医生自己的病史。7. 我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。8. 我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。9. 在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给 患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的）， 修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔 器械盒、 ct 或小 x 光片均是需患者另外付费。精品资料10. 种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“”，谢谢您的合作！ 种植体类型烤瓷冠类型韩国奥齿泰ms8000元钴铬合金烤瓷冠1200元韩国奥齿泰ts 8000元德国氧化锆（威兰德）全瓷冠3500元韩国登腾6000元中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠2300元 瑞典 replace10000元美国 3m 拉瓦全瓷冠5000元瑞典 active13000元金钯合金烤瓷冠2300元 + 金属时价瑞典 active+即刻修复15000元金合金烤瓷冠5000元 + 金属时价瑞士 iti 美学型植体10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用瑞士 iti 亲水型植体13000元术前洁牙可保证手术的成功率（费用196 285 392 504 680 2000 2800 ）术前 /术中 /术后需照23 张 ct 片：每张 260 元修复时所需照34 张小片每 张 25 元2500元1.3*2.5cmbio gid3000元2.5*2.5cm800元b 型1.5*2.0cm海奥1100元b 型2.0*2.5cm1400元c 型1.5*2.0cm钛网膜2500元每张钛钉300元每颗1500元0.25g骨粉、骨膜费用骨膜骨粉bio oss3000 元0.5g贝奥路800 元0.25g骨胶原osteon1000 元每 盒 医用胶原蛋白海绵可即邦200 元2.5*2.5*2.0cm预计修复时间病人签名： 年月日种植表患者姓名： 性别： 年龄： 种植时间： 主刀医生 ： 助手： 电话： 护士： 手术类别：口环切口翻瓣口 gbr口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术牙位种类规格代 码愈合基台封闭螺丝扭力植骨情况术后回访拆线
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