糖尿病实验室检查的理解和应用--(NXPowerLite).ppt

糖尿病实验室检查的理解和应用 北京同仁医院内分泌科袁申元 病例1 男性 74岁 患糖尿病7年 1年来接受胰岛素治疗 为征求治疗方案是否正确而就诊 患者坚持合理饮食和每天运动目前治疗 每天注射诺和灵30R14单位 于中餐前30分皮下注射一次 没有服用其他任何药物 血压正常 心肺腹无异常发现医生认为这种治疗方法不可理解 首诊医生应该怎么做 从实验室检查结果分析 应做哪些实验室检查 应该怎样分析检查结果 怎样回答病人 这种特殊的治疗方法可以吗 首诊需要检查项目 空腹血糖 FBG 餐后2h血糖 PBG 糖化血红蛋白 HbA1c 尿常规尿微量白蛋白肝肾功能 血脂或生化常规胰岛功能检查 胰岛素或C肽释放试验 其他包括 血压心电图眼底 查血糖的目的 了解血糖升高的程度老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高便于选择用药种类 血红蛋白的糖基化 Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin 成人糖化和非糖化的血红蛋白 AdultHb FetalHb Non glycated Glycated HbA1c形成的动力学 寿命 120days 50 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40 的HbA1c值与过去31 90天平均血糖水平相关 只有10 HbA1c与过去91 120天平均血糖水平相关 平均血糖水平 mg dl 糖化血红蛋白水平 糖化血红蛋白每变化1 所对应的平均血糖的变化为30mg dl 尿常规 尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性 有无泌尿系感染 是否有慢性肾炎 尿微量白蛋白测定 反映有无早期糖尿病肾病 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致 尿白蛋白可分为 正常微量白蛋白尿大量 临床 白蛋白尿 尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白测定 反映有无早期糖尿病肾病 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致 正常微量白蛋白尿大量 临床 白蛋白尿微量白蛋0 2020 199 200白排泄率微克 分尿白蛋白0 3030 299 300肌苷 微克 mg 肝肾功能 血脂或生化常规 了解肝肾功能 为便于选用药物肝功异常的意义 脂肪肝 肝炎 磺脲类慎用肾功异常 有无糖尿病肾病 能否用双胍类药 了解血脂谱 以确定是否要用降脂药 舒降之 力平脂 血脂康 生化常规可以了解尿酸的高低 痛风 心肌酶及钾钠氯的水平 低钾要注意继发性高血压 胰岛功能检查胰岛素或C肽释放试验 方法 空腹静脉取血后 进食2两面粉作成的馒头 5分钟吃完 可喝300ml水 吃第一口记时间 其后30分 60分 120分各静脉取血检查胰岛素及C肽 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素 胰岛素与C肽 两者都由胰腺 细胞以等分子方式分泌正常人每天分泌胰岛素约48个单位进餐后胰岛素早相分泌在30 60分钟2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症 反映存在胰岛素抵抗2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下 反映胰岛功能低下 正常人的胰岛素分泌特点 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应 2型糖尿病者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答减低 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 2型糖尿病 健康对照 正常值 同仁内分泌实验室 胰岛素 I ml C肽 ng ml 空腹餐后2h空腹餐后2h5 5 9 526 8 37 62 2 56 6 8 3 血压 糖尿病患者大约50 有高血压如果原来血压不高 后来发生高血压 要注意是否有糖尿病肾病原来就有高血压者 要鉴别是原发还是继发性高血压 心电图及眼底 每个病人都应做心电图 以了解有无冠心病及心律失常1型糖尿病诊断后5年应查眼底 2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查 以了解是否合并糖尿病视网膜病变 血糖检查的时间 规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8 12小时后早晨6 8点取血 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血 血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类 运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配 方法 检测时间 空腹 早 中 晚三餐餐后2小时血糖血糖控制较好 稳定的患者 通常每周1次 轮流测空腹 早 中 晚三餐餐后2小时血糖 持续稳定的患者还可减少检测次数血糖控制较差 不稳定或伴随其他疾病的患者 每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标 用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导 患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外 为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展 糖化血红蛋白每3 6个月一次尿微量白蛋白每6 12个月一次血脂每6 12个月一次肝肾功能每年一次心电图每6 12月一次眼底每年检查一次 散瞳 实验室检查 FBG5 6mmol l PBG 早 6 1mmol l 中 7 2mmol l 晚 5 8mmol l糖化血红蛋白5 5 血压正常尿微量白蛋白5 6微克 分FC肽1 1ng ml 2hC肽1 6ng ml眼底检查正常 对病人的分析 此病人是治疗方法是否可取 病例2 张 女29岁 已婚 因半年多来体重下降20多斤 来门诊就诊 无明显多饮 多尿及多食 无心慌气短多汗 怕热烦躁 请问在病史上还应问什么 病史 有无手抖 大便次数多少次 日 父亲母亲有无糖尿病 如已有孩子 出生体重大于8斤吗 得病前有什么特殊诱因 夜间小便几次 下肢凉 麻 疼吗 检查 身高1 65米 体重50公斤BMI18 3 BP110 70mmHg 眼征 甲状腺不大 心率76次 分 心肺腹正常 下肢不肿 实验室检查 FBG13 8mmol L PBG2h24 64mmol L尿酮体三次均 HbA1c11 5 FINS2 8 单位 ml 2hINS3 9 单位 mlGAD抗体 请讨论诊断 成人晚发1型糖尿病 LADA 治疗 诺和灵30R16 11 Bid拜糖平50mg中午qd每周测血糖5次FBG5 1mmol LPBG早5 6 中7 1 晚5 9mmol L 一月后改诺和灵30R为13 11 BidFBG4 9 PBG5 2 6 4 5 8mmol L两月后 糖化血红蛋白6 9 讨论 此病人为何胰岛素可以减量 糖化血红蛋白是否达标 糖化血红蛋白反映什么 它和血糖间的关系是怎样的 病例 冯 女65岁 糖尿病已六年 治疗不规范 也未及时检测血糖 一月来外阴剧烈搔痒 FBG15 4mmol L 去某医院内分泌科就诊 检查HbA1c为8 6 病人不发烧 夜尿4 5次 下肢麻木及发凉已半年 但未破溃过 问题 病史还应问些什么 补充病史 是否生过8斤以上的巨大胎儿家中还有谁患糖尿病 眼前是否有黑影 有无高血压 有无心前区疼痛 有无头晕 视物旋转感 恶心 吐 应做什么检查 查肝肾功能 血脂查尿常规尿微量白蛋白心电图 检查结果 BP180 110mmHg 身高151cm 体重64Kg 双颈动脉杂音呈吹风样 级 心率80次 分 律整 双肺 腹部无异常 双足背动脉弱尿常规示尿蛋白 尿镜检正常 尿微量白蛋白280 微克 分 肝肾功能正常心电图示完全性左束支传导阻滞 问题 请说出完整的诊断 诊断 1 高血压病三级 很高危2 2型糖尿病末梢神经炎糖尿病肾病四期可能性大 UAER280 g 分 糖尿病视网膜病变 3 冠心病4 动脉硬化 血脂异常5 老年性阴道炎 治疗 诺和灵30R早10 晚8 皮下AC30分格华止0 25 0 5 0 25gtid蒙诺10mgqd鲁南欣康20mgtid倍他乐克25mgbid怡开120 tid 弥可保500 gtid请妇科治疗阴道炎 病例3 余某 男 32岁 发现糖尿病3年 未正规治疗 近来因无力而就诊 无手足麻木 夜尿1次 否认糖尿病家族史 查体 身高1 82米 体重115公斤 血压110 70mmHg 心肺腹未见异常 应做哪些实验室检查 实验室检查 FBG12 3 PBG18 2mmol lHbA1c10 2 尿常规检查无异常尿微量白蛋白86 微克 分 胰岛素 I ml C肽 ng ml 空腹餐后2h空腹餐后2h2412610 124 6甘油三脂3 4mmol l眼底检查正常 此病人的诊断 2型糖尿病是否合并代谢综合征请讨论 尿微量白蛋白高怎样解释 初步诊断 2型糖尿病糖尿病肾病III期高甘