前列腺炎诊治及抗生素使用问题.ppt

前列腺炎诊治及抗生素使用问题 2008年11月 内容概要 概念与分类流行病学病因与发病机制诊断与治疗 概述 概念前列腺炎是指前列腺受到病原体感染或 和某些非感染因素刺激而出现的骨盆区域疼痛或不适 排尿异常 性功能障碍等临床表现 传统分类 四杯法 的应用后 Drach等在1978年开始采用基于此方法的前列腺炎分类 前列腺炎 急性细菌性前列腺炎 ABP 慢性非细菌性前列腺炎 CNP 前列腺痛 prostatodynia 慢性细菌性前列腺炎 CBP 传统分类 上述的分类由于不够精确而影响了对该病的诊断 治疗和疗效评估 许多医生坚信多数前列腺患者的临床症状与前列腺根本没有任何关系 医生和患者都为这种分类方法所困扰 尤其是对于前列腺痛的诊断更加失望 NIH新的前列腺炎分类 1995年美国国立卫生研究院 NationalInstitutesofHealth NIH 根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况 制定了一种新的分类方法 NIH新的前列腺炎分类 1998 型 急性细菌性前列腺炎 是一种急性的前列腺细菌感染 细菌存在于中段尿液 与引起尿路感染的微生物相同 主要为革兰氏阴性细菌 患者可表现为突发的发热性疾病 并伴有持续和明显的尿路感染症状 发生较少症状重 但治疗效果好 型 慢性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎多数有明确的UTI病史25 43 的通过 四杯法 诊断的慢性细菌性前列腺炎患者有反复发作的UTI病史 慢性细菌性前列腺炎占前列腺炎病例的5 15 在有明显临床症状的慢性细菌性前列腺炎的患者中有4 4 有明显的菌尿 型 慢性非细菌性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合症 是前列腺炎中最常见的类型 又可以进一步分为 A型和 AB型 A型 炎症性慢性骨盆疼痛综合症 也称为无菌性前列腺炎 B型 非炎症型慢性盆腔疼痛综合症 患者的主要临床表现为盆腔区域的疼痛或不适至少持续3个月以上 可伴随各种排尿和性生活方面症状 但无UTIs病史 实验室检查不能证实感染的存在 型 无症状的炎症性前列腺炎 患者没有主观症状 因在其前列腺的活检组织 精液 前列腺液或前列腺按摩后尿液标本中偶然发现存在炎症反应的证据才得以诊断 患者前列腺液中前列腺特异性抗原 PSA 水平也可增高 多数患者是因为血清PSA水平升高 在进行前列腺组织活检时没有发现癌变 却偶然发现了炎症的存在 有一些男性不育症患者在进行不育原因检查时发现精液内存在大量炎症细胞 并因此发现了前列腺内也存在炎症反应 各类前列腺炎的特征 流行病学 前列腺炎是成年男性常见疾病 有资料显示约有50 的男性在一生中某个时期会受到前列腺炎的影响 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8 25 型占90 95 流行病学 各地区前列腺炎发病率 8 7 16 不同类型前列腺炎的发病率 和 型占5 10 型占90 95 型确切的发病情况还不清楚 流行病学 前列腺炎的影响因素 年龄季节 气候疾病性生活职业经济饮食和生活方式精神心理因素 病因与发病机制 型前列腺炎病原体感染为主要致病因素 病原体主要为大肠埃希菌 其次为金黄色葡萄球菌 肺炎克雷白菌 变形杆菌 加单孢菌属 大部分为单一病原菌感染 病因与发病机制 型前列腺炎病原体感染为主要致病因素 但机体抵抗力较强或 和病原体毒力较弱 病原体主要为葡萄球菌属 其次为大肠埃希菌 棒状杆菌及肠球菌属等 病因与发病机制 型前列腺炎1 病原体感染2 排尿功能失调3 精神心理因素4 神经内分泌因素5 免疫反应异常6 氧化应激学说7 盆腔相关疾病因素 病因与发病机制 型前列腺炎因无临床症状 常因其他相关疾病检查时被发现 所以缺乏发病机制的相关研究资料 可能与 型的部分病因与发病机制相同 病因与发病机制 前列腺炎的诱发因素不适当性活动 酗酒 辛辣食品引起前列腺长期充血受凉 过劳导致机体抵抗力下降或特异质体盆底肌肉长期慢性挤压包皮过长 导尿等医源性损伤 诊断 临床诊断 诊断 症状评估1991年NIH推出慢性前列腺炎症状评估 NIH CPSI 这个评分系统可分为三个部分 疼痛 排尿异常和对生活质量的影响 诊断 体格检查 型 体检时可发现耻骨上压痛 不适感 有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱 直肠指检可发现前列腺肿大 触痛 局部温度升高 外形不规则等 禁忌对患者前列腺按摩 型和 型 直肠指检可了解前列腺大小 质地 有无结节 有无压痛及其范围与程度 按摩前列腺获得EPS 诊断 实验室检查EPS常规检查尿常规分析及尿沉淀检查细菌学检查 型进行中段尿的染色镜检 细菌培养与药敏试验 以及血培养与药敏试验 型和 型推荐 两杯法 或 四杯法 进行病原体定位试验 其他病原体检查其他试验室检查 诊断 器械检查B超尿流率尿动力学膀胱尿道镜CT和MRI鉴别诊断 前列腺炎的抗生素治疗 前列腺炎治疗原则 型 主要是广谱抗生素 对症治疗和支持治疗 伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液 伴前列腺脓肿者可采取外科引流 型 治疗以抗生素为主 选择敏感药物 治疗至少维持4 6周 其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者 可改用其他敏感抗生素 该型前列腺炎可选用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 植物制剂 非甾体抗炎镇痛药和M 受体阻滞剂等也能改善相关的症状 前列腺炎治疗原则 III型前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛 改善排尿症状和提高生活质量 A型 可先口服抗生素2 4周 然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 该型前列腺炎推荐使用 受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 也可选择非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等 B型 可选择 受体阻滞剂 非甾体抗炎镇痛药 植物制剂和M 受体阻滞剂等治疗 型 一般无需治疗 如合并血清PSA升高或不育症者 可参照IIIA型试行抗生素治疗 抗生素的选择原则 酸性 脂溶性 血浆蛋白结合率低ABP应快速 有效 足量CBP应长期 持续 交替喹诺酮类为首选应尽量在细菌培养及药物敏感基础上合理选用抗菌药物NIH总结 不论 A B型前列腺炎 40 的患者对抗感染治疗反应较好 对药物反应不良者 不主张继续应用抗菌药物 前列腺炎的抗生素治疗 几种泌尿系感染常用抗生素的抗菌谱 其中可乐必妥全面覆盖了泌尿系感染常见致病菌 FlorianMEW etal EmergingDrugs 2005 10 2 275 298 ProductInforation G 菌敏感性监测TRUST11 2007 a a 来自45家机构的5732株分离株 体外活性不等同于临床结果 BallP et