2011年ACCFAHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议.doc

2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议1. 引言1.4.1. UA/NSTEMI风险病人的识别Class I1. 初级预防保健者应该定期（约每3到5年）对所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状态的评估。（证据级别：C）2. 对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险（十年风险）（全美胆固醇教育计划NCEP总体风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据级别：B）3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或根据Framingham方程计算出十年风险大于20%的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等强度的危险因素的干预。（证据级别:A） 2.初步评估策略2.1临床评估建议Class I1.具有ACS症状（表2）的患者应送达专业机构（如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检查，12导联心电图和心肌标志物评估，不应仅仅电话询问。（证据级别：C）2.有ACS症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打911由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送。（证据级别：B）3.基层保健人员应就ACS对患有（冠心病）CHD或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下列问题：a.患者有突发心脏病的风险。（证据级别：C）b.如何识别ACS症状（证据级别：C）c.若症状不改善或持续超过5分钟拨打911是明智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨打。（证据级别：C）d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号码，如911 。（证据级别：C）4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162325mg阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C）5.基层保健人员应指导以前使用过硝酸甘油（NTG）的可疑ACS患者，当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打911运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C）6.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。其他疑诊ACS但症状较轻的或无以上高危表现，包括对NTG有效的患者，可到急诊或有条件进行紧急评估的门诊就诊。（证据级别：C）Class IIa1.在院前急救人员到来之前，基层保健人员和911调度员在没有过敏史的情况下建议有ACS症状的患者嚼服阿司匹林（162325mg）是合理的 。虽然有些试验初始剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服普通阿司匹林起效更快。（证据级别：B）2.在等待救护车时，如患者能耐受，基层保健人员和911调度员建议患者每5分钟重复含服硝酸甘油1片是合理的，总量不超过3片。（证据级别：B）3.如条件允许，院前急救人员应当给疑诊ACS的胸痛患者就地行12导联心电图检查和评估以做到初步诊断。此时推荐使用计算机生成自动分析心电图。（证据级别：B）4.如12导联心电图有缺血或损伤的证据，院前高级心脏生命支持（ACLS）人员应当传送该图至预定的医疗机构和（或）接收患者的医院。（证据级别：B）2.2 早期危险分层早期危险分层的建议Class I1. 对所有伴有胸部不适或提示有ACS其他症状的病人，应该进行闭塞性冠心病可能风险（例如高，中或低危）的快速临床判断并考虑对其进行治疗。（证据级别：C）2. 出现胸部不适或其他缺血症状的病人应该进行针对病史的心血管事件风险的早期危险分层（例如死亡或者心肌梗死），包括心绞痛症状，体格检查，心电图结果和心肌损伤的生物标志物，在治疗病人时应该考虑这些结果。（证据级别：C）3.在到达急诊科后10分钟内, 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师，（证据级别：B）4. 如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）5. 对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）6. 心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。（证据级别：B）7. 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性，化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别：B）8. 怀疑有ACS的病人，初始评估应该考虑到非冠脉原因导致的不能解释的症状（证据级别：C）Class IIa1. 运用危险分层模式，比如心肌梗死溶栓试验(TIMI)或全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)风险积分或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂Integrilin治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模型，对帮助疑诊为ACS的病人确定治疗方案选项是有益的。（证据级别：B）2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物，连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）3. 初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）4. 对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录是合理的。（证据级别：B）Class IIb1. 对发作6小时内，症状符合ACS的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心急损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）2. 对6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清肌钙蛋白。（证据级别：B）3. 对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋白。（证据级别：B）4. 补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证据级别：B）Class III对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST, SGOT)，丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：C）2.3即刻管理建议Class I1、综合病史、体格检查、12导心电图和最初的心肌标记物测定，将胸痛患者分为四类：非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能ACS和明确的ACS。（证据级别：C）2、对于可能是ACS但最初的12导心电图和心肌标记物正常的患者，应该被安排到具有心脏监护的地方观察（如胸痛单元或医院遥测病房），并且按照预定的、精确的时间间隔重复查心电图（或持续12导心电监测）和心肌标记物（参见2.2.8部分）。（证据级别：B）3、对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者，如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：C）4、对于在门诊行负荷试验的低危患者，在等待试验结果期间，应该给予适当的预防性的药物（如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油，和/或阻滞剂）。（证据级别：C）5、对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒置、血流动力学不稳、或负荷试验阳性的患者应该收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住CCU。否则，收住降阶梯的遥测单元是合理的。（证据级别：C）6、对于可能是ACS，心肌标记物阴性并且不能做运动试验或静息心电图异常的患者应该予以药物负荷试验。（证据级别：B）7、对于明确为ACS并且因LCX闭塞出现V7-V9导联ST段抬高的患者应行即刻再灌注治疗评估。（证据级别：A）8、出急诊室或胸痛单元的患者应该给予特殊指导，包括活动、服药、补充检查和私人医生的随访等。（证据级别：C）Class IIa对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者，在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CCTA）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：B）3.1. 抗缺血和镇痛治疗抗缺血治疗建议Class I1. 所有UA/ NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/ NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B）3.伴有持续缺血不适症状的UA/ NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。4.UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或ACE抑制剂（证据级别：B）。5. 除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）6. 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。7.如果不存在低血压（收缩压0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）4. 如无禁忌证，UA/ NSTEMI患者在充分应用-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C级）。5.如果不存在低血压（收缩压50%）的UA/NSTEMI患者建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A）2.冠状动脉旁路移植术推荐用于3支血管病变的患者，伴有左室功能异常（LVEF0.50）者更加受益。（证据级别：A）3.冠脉旁落移植推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常（LVEF0.50）或非侵入性检查证实缺血表现的患者。（证据级别：A）4.冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。（证据级别：B）5. 冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：B）6. 冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于左室功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患者。（证据级别：A）Class IIa1.对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI更受益。（证据级别：B）2.多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合理的。（证据级别：B）3.UA/NSTEAM患者伴多发SVG狭窄，特别是供应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁路移植术。（证据级别：C）4.冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或双支血管病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的患者。（证据级别：B）5.单支血管病变伴显著近端前降支病变的UA/NSTEMI患者行冠状动脉旁路移植（或PCI）较药物治疗更受益。（证据级别：B）6.多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动脉旁路移植术(或PCI支架植入)式合理的。（证据级别：B）Class IIb经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI患者可考虑行冠状动脉旁路移植术。（如果非侵入性检查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合CLASS I建议）（证据级别：B）Class III冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血症状或症状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入性检查末发现缺血的患者。（证据级别：C）5.住院后期治疗、出院及出院后治疗5.1药物治疗方案建议ClassI1.住院时需要药物控制缺血的UA/NSETMI患者，没有经过血运重建治疗或经过血运重建不陈宫或血运重建后缺血症状再发的者，出院后应当继续治疗，药量根据具体情况进行调整。（证据级别：C）2.所有UA/NSTEMI后患者应予以硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油气雾剂并指导使用。（证据级别：C）3.患者出院前，应当指导UA/NSTEMI患者如果有缺血加重或心梗症状发生时如何及何时寻求急救或帮助。（证据级别：C）4.UA/NSTEMI后患者出院前，应当采用通俗易懂的方式告知患者和(或)其护理人员药物的类型、用途、剂量、使用次数、和药物的不良反应。（证据级别：C）5.所有UA/NSTEMI后 患者如果胸痛持续时间超过23分钟应当停止体力活动或使他（她）离开任何压力事件。如果胸痛不能立即缓解，应当按常规剂量舌下含服1片硝酸甘油。如果含服1片硝酸甘油5分钟后症状仅不能缓解甚至加重，患者或其亲友应立即拨打急救电话911寻求急救，等待急救到达时患者应平躺或取坐位并再次含服1片硝酸甘油（间隔5分钟含服2次）。（证据级别：C）6.如果心绞痛的性质改变或程度加重，提示心肌缺血发生恶化（例如：胸痛发作更频繁或程度更重，稍活动或静息状态下发作），此时就立即联系他（她）的医生进行额外的检查或治疗。（证据级别：C）5.2长期药物治疗及二级预防5.2.1抗血小板治疗（最新）ClassI1.所有末安装支架的UA/NSTEMI患者应当长期服用阿司匹林（75162mg/天）（证据级别：A）；服用氯吡格雷（75mg/天）至少1个月，最好能持续1年（证据级别：B）。2.安装裸金属支架的UA/NSTEMI患者，应当服用阿司匹林162325mg/天至少1个月（证据级别：B），继以75162mg/天（证据级别：A)；服用氯吡格雷75mg/天至少1个月，最好能持续1年（除非患者有出血风险，则最小剂量服用2周）。（证据级别：B）3.安装药物洗脱支架的UA/NSTEMI患者，安装雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林162325mg/天至少3个月，安装紫杉醇药物支架的患者应阿司匹林162325mg/天至少6个月，然后两者均继以阿司匹林75162mg/天长期服用。（证据级别：B） 所有安装药物洗脱支架的患者应服用氯吡格雷75mg/天至少1年。（证据级别：B）4.如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适（除非给予保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂）使阿司匹林禁忌或不能耐受的UA/NSTEMI康复患者，应给予氯吡格雷75mg/天（最优化剂量）或噻氯匹定（如果无禁忌证）。（证据级别：A）ClassIIa经医生评定UA/NSTEMI患者有出血风险，PCI术后可给予患者小剂量阿司匹林75162mg/天。（证据级别：C）ClassIIb如果UA/NSTEMI患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.03.0。（证据级别：B）ClassIIIUA/NSTEMI后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗，因其尚末被证实有效。（证据级别：A）5.2.2 受体阻滞剂ClassI1.除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）2.中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI患者阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）ClassIIa对没有绝对禁忌证的低危（例如：左室功能正常，血管重建后，无高危特征）康复后UA/NSTEMI患者给予受体阻滞剂是合理的。（证据级别：B）5.2.3肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂ClassI1.除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全(LVEF40%)、高血压、糖尿病的康复后UA/NSTEMI患者应长期使用ACE抑制剂类药物。（证据级别：A）2.伴有心力衰竭和LVEF30mL/min）和高钾血症（血钾5mEq/L）的UA/NSTEMI患者，在ACE抑制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂。（证据级别：A）ClassIIa1.除非有禁忌证，无左心功能不全、高血糖尿病的康复后UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A）2.有心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI患者使用ACE抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A）3.临床或影像支持心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI患者，如果不能耐受ACE抑制剂类药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：B）IIb类尽管按惯例单独ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，仍有持续性心衰及LVEF40%的康复后UA/NSTEMI患者，可考虑长期联合使用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）5.2.4硝酸甘油Class I1有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平：C）5.2.5钙拮抗剂Class I1、当阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用钙拮抗剂。（证据水平：B）2、当阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反应时，推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据水平：C）5.2.6华法令治疗（最新）对于新的或更新的文本，查看2011年的重点更新。对于支持不变建议的文本尚未更新。Class I华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，因此须密切监测。（证据水平：A）Class IIb对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR在2.53.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为7581mg/日；INR为2.02.5）是合理的。（证据水平：B）5.2.7.血脂管理Class I1.以下血脂建议是有益的：a.血脂管理应该包括对所有患者住院24小时内进行空腹血脂特征的评价（证据级别：C）。b.如果没有禁忌证，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。c.对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据级别：A级）。d.对于LDL-C升高（100mg/dL）的UA/NSTEMI患者，为达到LDL-C100mg/dL的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：A级）。进一步降低至10g/天）来进一步降低LDL胆固醇是合理的（证据级别：A）。Class IIb鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的-3脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大剂量的-3脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：B）。5.2.8.控制血压Class I根据指南JNC7推荐（例如：血压低于140/90mmHg或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于130/80mmHg的患者）（证据级别：A），为了控制血压推荐采取如下附加措施：a.开始或坚持改善生活方式包括控制体重，增加体力活动，节制饮酒、减少盐的摄入量、多食新鲜蔬菜水果、低脂乳制品。（证据级别：B）b.对于血压高于或等于140/90mmHg的患者（糖尿病或慢性肾脏病病人高于130/80mmHg者),使用可接受药物治疗是有益的，首选-阻滞剂和/或ACE抑制剂，为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物。5.2.9.糖尿病Class I糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗，以使糖化血红蛋白达到接近或小于7%的目标。（证据级别：B）糖尿病人的治疗也应包括如下：a.推荐开始和坚持大力控制其他危险因素（如体育锻炼、控制体重