脑梗赛范文.doc

大 庆 普 济 康 复 医 院授权委托书姓名：陈桂芳 病案号：00011 委托人姓名：陈桂芳 性别：女 年龄：66岁 病室 ：301 床号：1受委托人姓名：王波 性别：男 年龄：39 与委托人关系： 母子 临床诊断：多发脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 脑萎缩 假性延髓麻痹 II型糖尿病 高血压3级入院日期：2013年06月 15日 15时委托人声明与授权：现委托 在我因病住院期间，作为病情知情委托代理人，委托权限如下：1. 代为签署有关医疗活动的协议书：手术、麻醉、介入治疗、病情告知书、其他。2. 听取经治医师有关委托人得病情、治疗措施和医疗风险等情况的告知与说明。委托人签字： 日期：2013年06月 16日 13时 分受委托人签字： 日期：2013年06月16日13时 分大 庆 普 济 康 复 医 院医 患 沟 通 记 录科别：康复科 病案号：00011 姓名：陈桂芳 性别：女 年龄: 66岁 病房：301 床号：1-1 诊断： 医患沟通时间： 住院前 住院期间 出院时间医患沟通地点： 参加人员：（医护人员、 患者 、 家属 姓名 ）住院医师 患者 及患者爱人 沟通内容： 对疾病做出的诊断、疾病对身体所产生的影响、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查及治疗、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品等。（严格的说告知内容应该包括3个方面，即患者的病情、医师诊断患者的病情将要采取的治疗措施以及患者疾病和治疗措施面临的风险）沟通记录： 姓名 性别： 年龄： 岁， 因 入院查： 心电图：ST-T改变 诊疗计划：本病严重后果： 在治疗过程中，1可能会出现药物过敏及药物的副作用，2也可能在静点用药物过程中静脉栓子脱落造成脑梗塞或肺栓塞，对你的身体造成伤害及不良后果，）3需要特殊检查，康复期间特殊仪器治疗及贵重药使用（这些药物或检查项目可能不属于医保报销范围）4康复期间可能出现的不良反映（比如对针灸的不适应晕针休克，血压增高，有时患者不遵医嘱随意走动出现断针，胸背部进针时可能出现气胸，康复期间从器械上摔下来）最大的危害 等。 我会取得你们同意后方可实施。特向患者家属特此说明，并交代治疗方案，用药及费用情况，患者及家属知情同意沟通结果：知情同意记录人签名： 沟通医生：副主任医师 陈东患者或委托代理人签名： 与患者关系： 沟通时间： 年 月 日 时 分大 庆 普 济 康 复 医 院康复治疗知情同意书（偏瘫患者）姓名：陈桂芳 性别：女 年龄：66岁 科别：康复科 床号301 -1 住院号 00011 诊断：多发脑梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 脑萎缩 假性延髓麻痹 II型糖尿病 高血压3级康复治疗方案：1、完善辅助检查以协助治疗；2、干预危险因子预防疾病复发；3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力；4、减重步态训练改善步态及体高步行能力；5、电疗法促进肌肉神经功能恢复或缓解痛疼；6、言语治疗改善交流功能；7、吞咽训练改善吞咽功能及营养状况；8、 针灸、按摩等中医传统康复性治疗；9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外发生；11、康复教育创造利于患者康复环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病信心；13、其他治疗。康复治疗是以现代康复医学与临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练，物理因子等治疗并辅以药物和手术，促使患者受限或丧失功能和能力得到最大限度的恢复。 从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况发生：1、疾病的自然进展使病及症状进一步加重。2、疾病的复发或发生其他新的疾病。3、为患者实施特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。4、因多种因素（如疾病的性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况合并症）导致达不到患者及家属的预期。5、在康复过程中可能诱发严重心血管反应、脑血管意外呼吸心跳骤停等。6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等）严重时可导致肢体坏死、截肢，甚至梗塞重要脏器危机生命。7、康复训练致使疼痛加剧骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在康复治疗过程中造成骨折，或摔伤致骨折、长期卧床发生压疮、泌尿系感染等。9、各种康复器械引起的损伤。10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡表皮脱落及色素沉着等。11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。12、患者在康复训练时不得进食及饮水，因其患者吞咽障碍可能导致呛咳气管遗物窒息。13、其他不可预见的意外情况。14、备注：本人系 该患者儿子 （监护人、委托人）因其患者患“多发腔隙性脑梗塞” “脑萎缩”“高血压”“糖尿病”等疾病在贵院进行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗。了解上述情况并承担相应风险。患者（监护人、委托人）签字 副主任医师 陈东 2013 年 06月 15日大 庆 普 济 康 复 医 院 康复训练知情同意书姓名：陈桂芳 性别：女 出生1947年09月28日 亲属姓名 王波 及本人关系：母子家庭地址 让胡路区红卫星街49号1-401 移动及宅发疾病：多发腔隙性脑梗塞” “脑萎缩”“高血压”“糖尿病” 因康复训练或运动疗法需要患者配合进行主要运动，在康复治疗过程可能出现以下危险1、脑出血患者有再出血的可能。2骨质疏松患者有骨折可能。3、心脏病患者有突发心脏病的可能。4、高血压患者可能出现血压升高导致脑血管意外发生可能。5、脑梗塞患者再次出现新的梗塞。6、癫痫有再发病的可能。为了确保患者的生命安全，避免不应有的意外发生，请患者及家属遵守以下规定。1、所有患者进入本康复站必须有一名（重患两名）家属陪护陪同；2、在康复过程中家属及陪护应在指定的位置观看学习听从指导人员指导；3、自行训练的患者不得进入本康复站，以免出现跌倒意外；4、既往所有疾病及意外均需向指导人员详细说明，经指导人员同意，方可进行适量训练；5、在本康复站以外区域训练的患者也应有家属陪同，如出现意外或突发疾病所造成的一切后果，由患者及陪同人员负责；6、患者在使用本康复站的设备自行训练时，如人为造成损坏将按设备价值进行相应的赔偿；7、本康复站为无烟康复站，请患者及家属配合； 我们将以高度的责任心，认真进行康复训练治疗工作，请患者或家属对上述情况充分理解同意康复训练。请签字： 副主任医师 陈东 2013年 06月 15日 大 庆 普 济 康 复 医 院住 院 记 录姓名：陈桂芳 （一） 住院病案号 00011 科室：康复科 工作单位：无 邮政编码：163712 性别：女 家庭住址：让胡路 邮政编码：163712 出生1947年09月28日 （66岁） 籍贯：黑龙江 婚姻状况：已婚 供史者：家人 靠程度：可靠职别：工人 入院情况 一般 入院日期：2013年06月15日 15：16时民族：汉 记录日期：2013年06月15日 16：00时主 诉： 四肢活动受限，不能进食吞咽6月余。 现病史：该患于2012年12月27日 因眼底充血在油田总院就诊时突发头晕、四肢无力麻木，语言不利、当时测血压180/120mmHg， 头部核磁检查：脑干梗塞、右枕叶梗塞。并给予入院抗凝、降压、降糖、改善脑供血等治疗。病情稳定后辗转于第四医院、康复医院康复治疗。 现该患者仍有四肢活动受限、不能进食吞咽，口角流涎，语言含糊不清，左侧视野受限，鼻饲管注入进食，二便不能自理，时伴强哭，饮水呛咳等症。未就进一步治疗，随来我院就诊（附有油田总院头部核磁片）门诊以“脑干梗塞、脑萎缩回复期”收入院。病程中该患无头晕、头痛、发热、咳嗽、恶心、呕吐等症，夜里睡眠不佳。 既往史：患“高血压”8余年史，血压最高时170/110mmHg, 现口服“酒石酸美托洛尔”25mg日一次口服。血压维持在120/80mmHg之间波动。7年前患过“多发腔隙性脑梗塞”，2012年11月4日因脑梗塞在第四人民医院住院治疗。2012年12月27日因脑干梗塞在油田总院入院治疗。2013年1月25日因胆结石、胸腔积液在油田总院治疗。2012年2月在康复医院康复治疗。患“II型糖尿病”5余年，血糖最高时可达10mmol/l。现注射“诺和灵30R”早10单位、晚8单位，血糖维持在7.1mmol/l之间波动。个人史：生于当地，无疫区疫水接触史。无放射性毒物粉尘接触史。 有手术史无外伤史。无输血史。 无食物药物过敏史。适龄与健康男子结婚， 生有两男，儿子身体健康、否认结核等病史。有乙型肝炎病史。家族史：家族内无高血压、糖尿病病史，子女身体健康。病史核对无误签字（ ） 年 月 日体 格 检 查查 体：体温：36.2，脉搏：74次/分，呼吸：17次/分，血压：140/80mmHg.（服药后） 一般情况：一般状态欠佳，意识清晰，表情呆板，口角流涎，语言含糊不清，抬入病室，查体欠合作。皮肤粘膜：无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大. 头 部：头颅大小正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼无震颤。耳廓对称，外耳道无异常分泌物外溢，乳突无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无扭曲，副鼻窦区无压痛，左鼻孔内留有进食引流管。口唇无紫绀，伸舌居中。示齿对称。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈 部：颈部抬起略显无力、转动较灵活，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，肝颈静 回流征（-）。胸 部：胸廓对称、无畸形，无胸壁静脉曲张，乳房对称，胸骨无压痛。肺 部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙无增宽及变化。 触诊：两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦音及皮下捻发感。 住 院 记 录姓名：陈桂芳 （二） 住院病案号 00011 叩诊：双肺叩诊清音，肺肝界在右锁中线第6肋间。 听诊：呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。 心 脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内0.5cm触诊：无细震颤。 叩诊：心界无扩大。 心脏浊音界如下图右cm 肋间隙 左cm2.0cm II 3.5cm3.0cm III 4.0cm4.0cm VI 5.0cmV 7.5cn注左锁中线距前正中线8.0cm 听诊：心音正常， 心率74/分，节律规整。未闻及病理性杂音。腹 部 视诊：腹部对称，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。 触诊：腹软,无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大. 叩诊：无移动性浊音。 听诊：肠鸣音5-8次/分。周围血管征:无。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，无叩击痛， 双侧肢体活动受限，右侧较著。 左侧肢体略能抬起，肘膝关节略有僵硬。右侧肢体不能抬起，肘膝关节无僵硬。双手指小关节僵硬微屈，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肛门及外生殖器：未查。神经系统：双侧瞳孔等大同圆，左眼对光反射减弱、视野受限，双眼无震颤，闭目征（-），无眼睑下垂。口唇无紫绀，试齿对称。伸舌居中。示齿对称。吞咽反射减弱，下颌反射（+），掌颏反射亢进。双侧腹肌反射存在，右侧上肢肌力近端1极，远端1极，右侧上、下肢腱反射减弱。右侧上肢屈肌张力Asworth分级1级。左侧上肢肌力近端2极，远端2极，左侧上肢屈肌张力Asworth分级2级，左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧下肢肌力近端3极，远端3极， 左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧肢体腱反射略有亢进。双侧肢体Hoffmann征（+）Babinski（+）。辅助检查：自带 油田总院2月5日CT：右枕叶混杂密度，脑干低密度影。提示多“发腔隙性脑梗塞”，“皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩”。心电图：ST-T改变 病 案 小 结患者： 陈桂芳、女 、66岁，四肢活动受限，不能进食吞咽6月余。查体：体温：36.2，脉搏：74次/分，呼吸：17次/分，血压：140/80mmHg.（服药后），一般状态欠佳，意识清晰，表情呆板，口角流涎，语言含糊不清，抬入病室，查体欠合作。左鼻孔内留有进食引流管。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。 双侧肢体活动受限，右侧较著。 左侧肢体略能抬起，肘膝关节略有僵硬。右侧肢体不能抬起，肘膝关节无僵硬。双手指小关节僵硬微屈， 神经系统： 左眼对光反射减弱、视野受限， 吞咽反射减弱，下颌反射（+），掌颏反射亢进。双侧腹肌反射存在，右侧上肢肌力近端1极，远端1极，右侧上、下肢腱反射减弱。右侧上肢屈肌张力Asworth分级1级。左侧上肢肌力近端2极，远端2极，左侧上肢屈肌张力Asworth分级2级，左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧下肢肌力近端3极，远端3极， 左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧肢体腱反射略有亢进。双侧肢体Hoffmann征（+）Babinski（+）。自带油田总院2月5日CT：右枕叶混杂密度，脑干低密度影。提示多“发腔隙性脑梗塞”，“皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩”。确定诊断: 初步诊断： 多发脑梗塞 脑干梗塞 皮层下动脉硬化性脑病 脑萎缩 脑萎缩 假性延髓麻痹II型糖尿病 高血压3级主治医师： 住院医生： 日 期：2013-06-16 日 期：2013-06-16大 庆 普 济 康 复 医 院姓名：陈桂芳 首次病程记录（一） 病案号：00011 2013-06-16 16：00患者： 陈桂芳、女、66岁。四肢活动受限，不能进食吞咽6月余。 于2013年06月16日 15：16来我院入院治疗。病例特点1：患“高血压”8余年，患“II糖尿病”5余年 2012年11月因脑梗塞在第四人民医院住院治疗，2012年12月27日因脑干栓塞在油田总院入院治疗。2012年3月在康复医院康复治疗. 有手术史及无外伤史。无输血史。 无食物药物过敏史。否认结核等病史。有乙型肝炎病史。 2. 该患者仍有四肢活动受限、不能进食吞咽，口角流涎，语言含糊不清，左侧视野受限，鼻饲管注入进食，二便不能自理，时伴强哭，饮水呛咳等症。 病程中该患无头晕、头痛、发热、咳嗽、恶心、呕吐等症，夜里睡眠不佳。 3. 查体：体温：36.2，脉搏：74次/分，呼吸：17次/分，血压：140/80mmHg.（服药后），一般状态欠佳，意识清晰，表情呆板，口角流涎，语言含糊不清，抬入病室，查体欠合作。双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。心音正常， 心率74/分，节律规整。未闻及病理性杂音。腹软,无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大。 双侧肢体活动受限，右侧较著。 左侧肢体略能抬起，肘膝关节略有僵硬。右侧肢体不能抬起，肘膝关节无僵硬。双手指小关节僵硬微屈，神经系统：双侧瞳孔等大同圆，左眼对光反射减弱、视野受限，双眼无震颤，闭目征（-），无眼睑下垂。口唇无紫绀，试齿对称。伸舌居中。示齿对称。吞咽反射减弱，下颌反射（+），掌颏反射亢进。双侧腹肌反射存在，右侧上肢肌力近端1极，远端1极，右侧上、下肢腱反射减弱。右侧上肢屈肌张力Asworth分级1级。左侧上肢肌力近端2极，远端2极，左侧上肢屈肌张力Asworth分级2级，左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧下肢肌力近端3极，远端3极， 左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧肢体腱反射略有亢进。双侧肢体Hoffmann征（+）Babinski（+）。 门诊资料：自带 油田总院2月5日CT：右枕叶混杂密度，脑干低密度影。提示多“发腔隙性脑梗塞”，“皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩”。初步诊断：脑干梗塞、脑萎缩回复期诊断依据：1. 既往有“高血压、II糖尿病”“脑梗塞”病史。 2. 四肢活动受限，不能进食吞咽6月余。 3. 辅助检查：心电图：ST-T改变 4. 查：血压：140/80mmHg.（服药后），双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干鸣音。双侧肢体活动受限。神经系统： 左眼对光反射减弱、视野受限， 吞咽反射减弱，下颌反射（+），掌颏反射亢进。双侧腹肌反射存在，右侧上肢肌力近端1极，远端1极，右侧上、下肢腱反射减弱。右侧上肢屈肌张力Asworth分级1级。左侧上肢肌力近端2极，远端2极，左侧上肢屈肌张力Asworth分级2级，左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧下肢肌力近端3极，远端3极， 左下肢伸肌张力Asworth3级。左侧肢体腱反射略有亢进。双侧肢体Hoffmann征（+）Babinski（+）。 鉴别诊断：1 脑出血：既往高血压病史，表现为头晕、头痛，部分病人可出现呕吐及精神症状，同时出现不同程度的脑部损害的症状，如偏瘫、偏身感觉障碍 2.颅内占位性性病变：小脑半球肿瘤：有患侧肢体协调动作障碍，语音不清，眼球震颤，肢体肌张力明显减少，腱反射迟钝，行走时步态蹒跚，易向患侧倾倒等。延脑肿瘤以呕吐及呃逆为突出症状。病例有、颅神经麻痹症状，表现为咽喉反射消失、吞咽有呛咳、软腭麻痹、悬雍垂偏向对侧、喉音嘶哑，病列舌肌萎缩伴随有舌肌纤维颤动，对侧偏瘫。治疗方案：1.康复科入院常规、二级护理低脂低盐糖尿病饮食、2.完善入院后相关检查。3.给予中药补气活血，祛瘀通络、针灸、运动康复训练及中风推拿等对症治疗。 4.请上级医生看病人 5.根据病情变化调整治疗方案。 大 庆 普 济 康 复 医 院姓名：陈桂芳 病程记录（二） 病案号：00011 2013-06-17 8：00 患者入院2日状态同前，血压在140-120/80-70mmHg之间波动，针灸治疗、PT、中风康复按摩、电动起立床站立治疗时不合作强哭。夜里睡眠不佳，时有哭闹喊叫。给予艾司唑仑5mg,状态较稳定。查体同前。无需特殊处置，继续目前治疗。嘱其家属监测血压、血糖，注意饮食调整。在医生指导下调整胰岛素用量。并给与中药汤剂：黄芪30g赤芍25g当归15g地龙15g桃仁15g红花15g川芎15g生地黄30g花粉25g沙参30g麦门冬30g黄连10g干姜2g丹参30g炙甘草15g龟板5g7服水煎服，早120ml晚120ml.2013-06-20 8：00 患者较入院前症状明显好转，头部能抬起。40分钟行针时均能坚持，强哭、强笑减轻，做中风推拿自述关节疼痛明显，无发热、咳嗽、头痛、头晕等症，二便正常。血压维持在120/80mmHg（服药后）脉搏90-80次/分（服药后）,之间波动。血糖在7.1-8.1mmol/l之间波动。双肺听诊呼吸音粗糙，散在干鸣音。腹部未见异常。做运动疗法时，右侧肢体成软瘫状 ，左侧肢体肢体屈肌张力3级，治疗时能配合。晚睡前给予艾司唑仑2mg安稳入睡，嘱患者家属夜里睡眠时勤翻身，空掌扣后背，多饮水，可酌情加餐。保持口腔、尿道清洁。继续口服药物治疗。2013-06-23 10：00 该患仍时伴强哭强笑，无发热，哭闹时间过长时喉中伴有痰鸣音，饮五次半勺水时有两次出现呛咳，头部能