护理记录书写注意事项及样例

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查 因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行， 吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗 、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（t p r bp so2 ）如 08：00tprbpso2，护送患者行x 线拍片或b 超等检查，08：30tprbpso2，患者返回抢救室， 如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱,”护理文书书写遇房颤 病人时，需同时记录p、hr，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记-可编辑修改 -录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候， 肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。肌力的分级：0 级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：姓名诊断主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08： 00 遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+ 生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味， 08： 35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08： 37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17 小时,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ， 对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5 升分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤） 主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10 分钟,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm ，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气 味可闻及酒精味， 立即予伤口包扎止血， 双侧予鼻导管吸氧3 升分， 建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm ，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤338cm3 ，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量） 立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐， 律齐，两肺可闻及干性啰音， 即予半卧位， 低流量双侧鼻导管吸氧2 升分，遵医嘱予ns 100ml+ 氨茶碱 0.25g静滴，地塞米松10mg 静推， 病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝 鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予 半卧位， 双侧鼻导管吸氧2 升分， 心电监护， 建立静脉通道等以上处理。冠心病： 主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张， 不能平卧，腹部稍膨隆， 腹肌稍紧张， 下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2 升分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39约 10 分钟，抽搐3 5 分钟,患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱 予面罩给氧6 升分，建立静脉通道，静推地西泮5mg ，地塞米松3mg ，静滴ns 100ml+ 赖氨匹林0.45g 。1 分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌， 口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征）， 既往有胃病史5 年，诉轻度头晕， 立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧 3 升分， 建立静脉通道， 心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，p80次分，hr108 次分，右侧上下肢体乏力 0 级，即予鼻导管吸氧3 升分，建立静脉通道，半卧位等处理。电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20 分钟,患者意识丧失， 全身皮肤紫绀、 湿冷，双侧瞳孔散大固定， 心跳、呼吸停止， 左侧大鱼际肌有一23cm2 ，的皮肤焦痂， 即予心肺复苏， 报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推， 医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控” ， 设置潮气量450 ml ，呼吸 12 次分，呼吸比，氧浓度40% ，几点钟遵医嘱予*静推， 几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救 1 小时 10 分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复， 医生宣布临床死亡。猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘， 直径 5mm ，对光反射消失，全身冰冷,大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输 液，经口气管插管，插管深度24cm ，负压吸痰，使用呼吸机sime 辅助控制通气，参数调节如下：t：0.4lf：14 次/分peep ：5cmh2o psv ： 13 cmh2ofio2 ： 85%sao2波动在 50%60% 之间，遵医嘱予肾上腺素1mg 静推,（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救 30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20 分钟，送入我院。07：55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀， 冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏， 吸痰，吸出黄色液体20ml ，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。几点钟， 电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利， 插管深度22cm ，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控，”设置潮气量ml，呼吸次分，呼吸比，氧浓度%，几点钟，吸痰1 次，吸出黄色洋液约20ml ，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。 ,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复 苏，心电监护等抢救1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。昏迷待查： 旁人代诉：患者昏倒在地约5 分钟。患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不 到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救,昏迷待查： 陪人代诉：头痛5 天，昏迷 1 小时。患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm ，对光反射迟钝，脸色苍白， 全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱 予鼻导管吸氧3 升分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。几点钟， 患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏， 予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。 ,几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死 亡。心梗： 主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2 分钟。患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等 大等圆，直径3.5mm ，对光反射存在，p29次分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg 静推，阿托品1mg 静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双 侧瞳孔等大等圆，直径4mm ，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg 静推，阿托品1mg 静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后， 患者心电示： 异搏心律， 继续心肺复苏，遵医嘱予5%nahco3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9ns250ml+ 肾上腺素5mg 静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg 静推，阿托品1mg 静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律， 患者出现室颤， 既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素 2mg 静推后二次除颤， 几点钟，患者心电示： 度房室传导阻滞， 几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律， 家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等， 以防意外！）全身多管道护理记录样例：患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm ，对光反射存在， 心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm ， 持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液 及微量泵， 泵入 0.9% ns 50ml+ 生长抑制素2mg, 用量 5ml h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流 管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有 淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。2:20pm患儿烦躁不安, 无抽搐 ,体温正常,bp118/74mmhg,双侧瞳孔等大,3.5mm, 对光反射灵敏,给予6% 水合氯醛15ml后稍缓解. 2:40pm患儿出现打鼾 ,呼之不应 ,双侧瞳孔不等大左4mm, 右4.5mm 对 光 反 射 迟 钝 , 立 即 给 予 吸 氧 , 上 心 电 监护,20%mannitol,lasix,dexamethasone等降颅内压治疗后双侧瞳孔 等大 ,直径4mm但光反射仍然迟钝.4pm双侧瞳孔不等大,左2.5mm右4mm对光反射消失,hr100180bpm有抽动症状,r30 次/分,持续吸氧未出现发绀5:30pmhr130bpmr15次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大, 左2.5mm右4mm光反射消失 ,阵发性颤动 ,抽搐,角弓反张状 ,给予6%6% 水合氯醛灌肠 .6pm患儿神志不清,抽泣样呼吸 ,hr120bpm, 心音弱, 双瞳孔等大4mm光 反 射 消 失,压眶反射弱 . 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停 ,立即胸外按压 ,肾上腺素 o.3mg 尼 可 刹 米 0.1875 阿 托 品 0.17mg dexamethasone 5mg iv. 心跳无改变 ,无自主呼吸 . 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳 . 6:40pm 肾上腺素0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳 ,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无 ,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼 可 刹 米 0.1875 肾 上 腺 素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见 ,终止抢救宣布临床死亡 .。患者李 xx, 女, 岁, x 主因心悸,咳嗽 , 咳痰半月 于 年月 日以肺部感染 , 心律失常 ,房性早搏 ,室性早搏 ,老年性痴呆 ,褥疮 入院.入院后予抗感染 ,抗心律 失常,加强护理 ,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗 , 病情改善不明显 . 今晨痰多 , 反复多次吸痰.8:30am患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmhg,心率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰 ,并5% 葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至3040次/分,速予胸外心脏按压, 静推肾上腺素2mg后, 心电监护示患者心率升至6080次/分, 但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动 .3min后,再次予肾上腺素2mg, 尼克刹米0.375g, 洛贝林3mg依次静脉推注 ,心率上升至100120次/分(心电监护显示),呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管 ,人工辅助呼吸 .9:02am心电监护示心室颤动,及时予300j 的电除颤1次,心律未见恢复 .家属自动放弃抢救 .整个抢救过程是在xx 医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08分突发胸前区疼痛,呼吸气促 ,喉中可闻及明显哮鸣音 , 心电监护提示心率波动在55-60次/分之间 ,ii导联可见到病理q波,st段明显上抬 ,血压测不到 .查体:双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音. 心率:55次/ 分,律不齐 ,心音低钝.考虑可能存在心梗再发 ,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱 ,舒血宁活血通络 , 经患者家属签字同意后,