偏头痛性眩晕(2013-试验版)

偏头痛性眩晕MigrainousVertigo 病例12013 04 2417 30东大街 本院职工家属女性67岁发作性眩晕60年 位置性 伴恶心 呕吐 畏光 畏声及喜静 症状可持续1个月 绝经后发作频率明显下降 不伴耳闷 耳涨感 耳鸣及波动性听力减退 未行电测听检查 曾行冷热水试验 被诊为美尼尔病MD 诊断 migrainusvertigoMV偏头痛性眩晕 头痛 2 2020 4 16 病例22013 04 2810 30神经内科门诊 本院职工家属女性59岁发作性眩晕30年 伴恶心 呕吐 畏光 症状持续数天 数周 由情绪 劳累及失眠诱发 而并非由抬头 低头 卧立位变化及平卧位左右转头诱发 但体位变化可致症状加重 绝经后发作频率明显下降 被诊为 耳性眩晕 诊断 migrainusvertigoMV偏头痛性眩晕 头痛 3 2020 4 16 病例32013 07 2317 30急诊内科 女性39岁发作性头晕 行走不稳 伴恶心及呕吐 头痛及畏声 症状持续数小时 并非由抬头 低头 卧立位变化及平卧位左右转头诱发 但体位变化可致症状加重 追问病史 发作性头痛病史20余年 持续数小时 头痛发作后数小时 数天倦怠 无力 头痛为双侧 搏动性 中 重度 活动及上楼梯加重 伴畏声 饮酒 睡眠障碍及情绪变化诱发 诊断 migrainusvertigoMV偏头痛性眩晕 相关联概念 前庭性偏头痛 vestibularmigraine VM 偏头痛相关性眩晕 migraine associatedvertigo MAV 偏头痛相关性头晕 migraine associateddizziness MAD 偏头痛关联性眩晕 migraine relatedvertigo MRV 成人良性发作性眩晕 benignrecurrentvertigoinadult 偏头痛等位症 migraineequivalent 偏头痛与头晕 眩晕的相关性 眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的3 4倍 363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中 116例 32 有偏头痛 此116例中 85 的眩晕没有其他可发现的病因 而无偏头痛的眩晕患者中 50 的病因不明 35 200例连续的头晕患者中 38 被诊断有偏头痛 而在200例骨科患者中只为24 72例单纯眩晕者中 61 被诊断为偏头痛 骨科对照患者中只为10 偏头痛与头晕 眩晕的相关性 偏头痛患者中 28 30 有头晕史 25 26 有眩晕发作史 50 70 有各种类型的头晕 45 儿童患者有晕动症 对照人群只为5 偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张型头痛 儿童良性发作性眩晕很多发展成偏头痛 偏头痛等位症 用位置图 VOG 眼震电图 前庭功能 听力检查12例MA和24例MO 发现在发作间期83 患者至少有一项检查异常 Neurology2001 56 436 41Neurology2003 61 1748 1752 MigrainousVertigo 发病率有多高 MD20 200人 10万人 MV1000人 10万人 Dizziness 阿道夫M 普郎斯坦 英国 托马斯 伦铂特 德国 LancetNeurol2008 7 354 361 NEUROLOGY2001 56 436神经科头晕门诊200例患者的病因分析 良性位置性眩晕心源性的或者精神因素偏头痛有关 头痛 10 2020 4 16 BRANDT20055353例神经科头晕门诊患者的病因分析 2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩晕惊恐前庭中枢偏头痛有关 头痛 11 2020 4 16 神经 耳科联合头晕门诊经验 加拿大多仑多大学812例中 女性63 2 平均年龄49 6岁 男性36 8 平均年龄51 9岁病因 周围性64 7 中枢性8 2 精神9 0 不明原因13 3 混合性4 9 812例患者的病因分析 疾病分布图长征医院眩晕门诊1年1750例 头痛 14 2020 4 16 疾病分布图长征医院眩晕门诊1年1783例 海军总院戚晓昆教授神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析 良性阵发性位置性眩晕219例 59 7 后循环缺血 PCI 65例 17 7 偏头痛31例 8 4 高血压病18例 4 9 精神性眩晕17例 4 6 颈椎病4例 1 1 梅尼埃病4例 1 1 概念提出的背景 国际头痛学会关于偏头痛的分类中 只有基底型偏头痛和作为偏头痛前驱的儿童良性阵发性眩晕这两个亚型中提到眩晕症状 大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述两亚型的诊断因此 有学者提出了偏头痛相关性眩晕的诊断 2004ICHD II国际头痛疾患的分类 第二版 TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 2ndEdition 基底型偏头痛的诊断标准 严格基底型偏头痛诊断标准 眩晕只是先兆之一 必须出现其他先兆 眩晕时间有严格限定 5 60分钟 一次发作中必须同时出现眩晕和头痛 诊断基底型偏头痛有先兆数目 眩晕与偏头痛的发作有时间 空间的限制 符合基底型偏头痛诊断标准的只有10 另外的90 导致提出 Migrainousvertigo 的概念和诊断标准 发病机制 偏头痛相关性眩晕的机制还不清楚 有许多研究对偏头痛相关性眩晕患者进行了前庭功能检查但检查结果也不尽一致 这些眩晕既有中枢型也有周围型从临床症状来说 眩晕可以出现在偏头痛前 偏头痛发作过程中或偏头痛发作后 由此推断 不同的偏头痛相关性眩晕患者产生眩晕的机制可能不同 与偏头痛机制相同 脑干前庭核 前庭失代偿 三叉系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高 三叉神经血管系统 三叉神经血管复合体 颅内痛觉敏感组织 脑血管 脑膜血管 静脉窦 血管周围神经纤维三叉神经眼支 三叉神经节后颅窝 CI C2根 脊神经节三叉神经颈复合体 三叉神经脊束核尾端 CI C2后角经脑干交叉 丘脑机制 三叉神经节及其纤维受刺激 P物质 CGRP 其他神经肽释放增加 邻近脑血管壁血管扩张 搏动性头痛血管通透性增加 血浆蛋白渗出 无菌性炎症 刺激痛觉纤维传入中枢 三叉神经血管系统 CorticalspreadingdepressingCSD CorticalspreadingdepressingCSD扩展性皮层抑制偏头痛先兆机制或偏头痛机制之一但不是主要机制各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质 枕叶或顶叶 的神经电活动抑制带 此抑制带以2 5mm min的速度向邻近皮质扩展 并伴随出现扩展性血流量减少 spreadingoligemia 两者均不按脑动脉分布扩展 而是按大脑皮质细胞模式进行 向前扩展一般不超越中央沟 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 确定的偏头痛性眩晕中度以上的发作性前庭症状 旋转性眩晕 其他自身或物体运动的幻觉 位置性眩晕 不能耐受头部运动 至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状 偏头痛样头痛 畏光 畏声 视觉或其他先兆 符合ICHD 2的偏头痛发作 独立于眩晕发作外 无眩晕发作期间可能发现中枢性和 或周围性前庭功能异常 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 25 2020 4 16 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 很可能的偏头痛性眩晕中度以上的发作性前庭症状 旋转性眩晕 其他自身或物体运动幻觉 位置性眩晕 不能耐受头部运动 至少一次眩晕发作期间有至少一项下列偏头痛症状 偏头痛的头痛 畏光 畏声 偏头痛特异性触发物如 特定食物 睡眠不规则 激素水平改变 偏头痛预防药物有效 符合ICHD 2的的偏头痛发作 除眩晕发作外 无眩晕发作期间可能发现中枢性和 或周围性前庭功能异常 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 26 2020 4 16 偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准 可能的偏头痛性眩晕间断的眩晕 有时可有耳鸣但无听力下降 可伴有恶心 呕吐以及共济失调 发作时可能发现眼震 持续数分钟或数小时至数天 独立于眩晕发作外的偏头痛性头痛发作和 或 有偏头痛家族史 听力检查正常 或即使偶然有耳聋也呈对称性 由病史 体检及其他合适检查排除其他病因 头痛 27 2020 4 16 1999Neuhauser标准说明 前庭症状分度 轻度前庭症状指其不干扰日常活动 中度指干扰日常活动 但不会因为该症状迫使日常活动终止 重度是指不能进行日常活动 偏头痛相关性眩晕综述中国人民解放军总医院神经内科郭艳娥于生元教授中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2007 13 2 2001Neuhauser偏头痛性眩晕诊断标准 2001Neuhauser偏头痛性眩晕诊断标准 2004ICHD II国际头痛疾患的分类 第二版 无先兆偏头痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 2ndEdition 解读2001Neuhauser标准 Neuhauser等指出 MV的诊断标准不仅包括复发的前庭症状以及偏头痛的诊断 还需要有眩晕与偏头痛症状在时间上联系的临床证据 科研和医疗两方面对MV诊断标准的要求有所不同 出于研究目的对MV的诊断标准要求很严格 以尽可能地识别出真正的MV患者 而从医疗角度出发 则对MV诊断标准要求不应太严 以便识别尽可能多的能从偏头痛治疗中获益的眩晕患者 解读2001Neuhauser标准 为了兼顾这两个不同目的 Neuhauser等将MV分为确定的MV definitemigrainousvertigo 和可能的MV probablemigrainousvertigo 两类 可能的MV 适用于不完全符合上述确定的MV诊断标准 但仍然考虑MV为最可能诊断的患者 一些患者也许有头痛 但不符合IHS的偏头痛诊断标准或者根本就不头痛 另一些患者在眩晕发作时没有偏头痛性症状 但这些患者都具有一些提示诊断的特性 例如内分泌失调诱发的眩晕或抗偏头痛药物具有良好疗效 Crevits等推荐偏头痛相关性眩晕的诊断标准 确定的偏头痛相关性眩晕的诊断标准为 至少2次眩晕发作 干扰日常生活 伴有偏头痛头痛发作或一个典型的偏头痛先兆 有符合IHS诊断标准的偏头痛病史 通过合适的检查不能找到反复发作的眩晕的其他原因或更好的解释 诊断标准变化的内涵 标准放宽相比较而言 上述多种诊断标准区别并不大 只是1999Neuhauser标准后的诊断标准更强调伴随偏头痛头痛或偏头痛先兆 符合偏头痛诊断标准 Neuhauser等提出的诊断标准更具有应用价值 对于科研工作而言 应该选择偏头痛相关性眩晕的确定性诊断标准 而在临床工作中 对于反复发作的原因不明的眩晕可以应用可能的偏头痛相关性眩晕的诊断标准 如符合该标准 可以按偏头痛相关性眩晕进行试验性治疗 可能会有一定的效果 Waterston还提出慢性MV的概念 偏头痛源性眩晕 常见症状包括运动引起的头昏 位置性眩晕和运动敏感性增加 每天发作 持续半年以上 临床特点偏头痛性眩晕 眩晕 自发性或位置性眩晕 40 70 的患者有位置性眩晕 由运动的视觉场景 交通 电影院 引发的视觉性眩晕 持续时间 差异很大 几秒钟 几分钟 几小时或数天 49 的患者持续时间超过24小时 10 30 的患者持续5 60分钟 和典型的偏头痛先兆一致 某些患者发作可能持续几天 几个月甚至几年时间 发作时间 女性患者眩晕多发生在月经期 眩晕与头痛症状 可先于头痛出现 成为偏头痛先兆的表现 有些患者甚至从未出现头痛 伴随症状 闪光 暗点 视野缺损 恐声 畏光等常见 耳鸣 听力下降不是主要表现 听力下降通常为轻度 不是波动性 诱发因素 过度的压力 睡眠障碍 焦虑 吸烟 低血糖 雌激素的波动 某些特定的食物 例如红酒 谷氨酸钠 体力活动可诱发成人良性复发性眩晕 临床特点Brant Strupp HeadacheCurr 2006 临床特点台湾活水神经内科诊所黄子洲医师 自我总结询问病史及鉴别诊断要点 发作性头晕 眩晕的患者一定要注意询问既往有无偏头痛或发作性头痛病史 妊娠缓解或消失 绝经后减轻 偏头痛性眩晕 但发作性前庭症状并非仅仅特指眩晕 可以是振动幻觉或头部不耐受 每次发作症状不一定相同 非体位变化诱发 但眩晕为位置性 体位变化症状加重 每次发作持续时间不等 伴随症状 头痛 畏声及畏光 恶心及呕吐 如果有视觉先兆 诊断中对头痛性质的要求降低 诱发因素与偏头痛相同 病史询问头痛特点加与减 眼震 可以有眼震 中枢或外周性自发性眼震 中枢性位置性眼震 持续性 且通常不对应于任何一个单一半规管 Butterflydr上海长征医院神经内科庄建华教授眼震常常以改变凝视方向眼震方向改变为主 位置性眼震时可出现垂直眼震 即使出现水平眼震也常常表现为眩晕与眼震分离现象 即眼震呈持续性 而眩晕呈短暂性或无眩晕 眼震没有潜伏期 也无疲劳现象 辅助检查 MV诊断完全基于病人的临床表现 就偏头痛本身而言 VM不会有生物标记物 前庭表现和试验结果可以不正常 特别是在发作期和发作后短时间内 但并未特别到足以作为诊断标准 首次发作 有必要排除后颅窝病变时 需要做脑影像检查高龄 有血管病危险因素 总体发作时间不超过1年 无明显偏头痛相关症状 不排除后循环TIA时 可考虑血管影像检查 有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时 需要做电测听 前庭功能检查 内听道影像学等 诊断加与减 鉴别诊断 鉴别诊断台湾活水神经内科诊所黄子洲医师 良性复发性眩晕与TIA的鉴别 不支持后循环TIA 发作中常伴发偏头痛症状 缺乏血管病危险因素 起病年龄小 任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 发作持续数小时后能完全缓解 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变 先兆偏头痛分类比较2004ICHD II与2012ICHD III 2012ICHD III国际头痛疾患的分类 第三版 TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders 3ndEdition 治疗 急性期 前庭抑制剂抗组胺类 异丙嗪 镇静剂 地西泮 抗胆碱类 6 542 72h 72h后应用抑制健侧对患侧的代偿或中枢代偿 缓解期 改善内耳微循环 促进中枢代偿