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开办药品零售企业筹建申请表申 请 人联系电话名称或姓名经办人姓名 身份证联系电话号 码或拟姓 名负任责法职 称人定情代 有 无 违 反药 品 管 理 法 第七十六条、八十三条规定的行为况表 人质拟姓 名性 别出生年月 量职 称学 历所学专业负任取得执业药师资格时间现工作单位 责人企 有 无 违 反 药 品 管 理 法 第七十六条、八十三条规定的行为无从事质量管理工 作 时 间 情况业拟定经营场所地址拟定药品经营类别 执定药品经营范围 申请人声明 说明 1、表由申请人或委托人填写。 2、本表内容作为核定行政许可事项的依据之一，本表填写完成并不代表申请人提出的行政许可申请已被本局正式受理。 3、拟定药品经营类别一栏应从“必须凭处方销售的处方药、处方药、非处方药、乙类非处方药”中选择本企业拟经营的药品的类别填写。本局降根据企业拟定经营类别，核定专业技术人员应具备的资格。4、拟定药品经营范围一栏应从“化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中成药、中药饮片”中选择本企业拟经营药品的范围填写。 5、申请人声明应填写：本人（或本企业）保证：在行政许可申请过程中，提供的申请材料、文件、证明等均真实、有效，无虚假内容。拟定法定代表人、企业负责人资格审核表拟任法定代表人情况姓名性别出生年月职称学历所学专业审查内容是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口有无药品管理法第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口有无严重违反药品管理法第16条行为。 有 口 无 口是否具备开办药店资格： 不具备资格 口 具备资格 口锦州市食品药品监督管理局锦州市食品药品监督管理局 市 场 监 督 处稽 查 处 年 月 日 年 月 日拟任企业负责人情况姓名性别出生日期职称学历所学专业是否从事过药品经营活动。 有 口 无 口有无药品管理法第76条、第83条规定的情形。 有 口 无 口审有无严重违反药品管理法第16条行为。 有 口 无 口查是否具备开办药店资格：不具备资格 口 具备资格 口内锦州市食品药品监督管理局锦州市食品药品监督管理局容 市场监督处 稽 查 处 年 月 日 年 月 日药品零售企业药学技术人员任职资格审核通知单拟聘质量原工作单位负责人姓名执业/从业资格出生年月日及技术职称联系电话家庭住址核实内容：、企业质量负责人是否有违法违规行为。是口否口、所具备的从业资质是否真实。是口否口、从事质量管理工作是否满一年以上是口否口、是否有“一证多挂”或兼职行为。是口否口核实意见：审核人：审核时间：拟聘药学技术原工作单位人员姓名执业从业资格出生年月日及技术职称联系电话家 庭 住 址核实电话：1、所具备的从业资质是否真实。 是 口 否 口 2、是否有“一证多挂”或兼职行为。 是 口 否 口核实意见： 审核人：审核时间：拟聘中药技术原工作单位人员姓名执业/从业资格出生年月日及技术职称联系电话家庭住址
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