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文档简介
入院病历姓名:李秋水 性别 :男 年龄: 3岁7个月 籍贯:广东省病史陈述者 :患儿母亲 可靠程度:可靠家长姓名 :暂缺 与患儿关系:母子住址: 湛江市遂溪县入院日期 2011-09-19 4:00pm病史记录日期2011-09-19 4:00pm主诉:反复低热伴咳嗽20余天 现病史:患儿反复低热伴咳嗽20余天,发热体温多为37.537.9(腋温),最高达38.4,常于凌晨一时至七时体温上升,伴睡眠不佳,无盗汗,近3日来体温均低于37.6。咳嗽常为单咳,有痰,不易咯出,偶伴轻度气促,无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院,所就诊医院不详,所用药物不详。后(时间不详)有咳嗽症状,遂于2011-07-28开始服中药治疗,咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽,继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日来我院门诊,予青霉素静注治疗3天。9月18日解水样大便10余次,未服止泻药治疗,今晨泻止。现为进一步治疗入院。发病20余日来食欲尚可,9月18日解水样大便后食欲不振。神志清,精神稍差,自主体位,步态稳。无气喘,声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐,抽搐。既往史2岁前体健,2岁后易患感冒,3岁4个月患支气管炎1次,无气喘病史。否认无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。个人史出生史: 第一胎第一产,足月顺产,娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。喂养史: 未曾进母乳,生后即以牛乳、奶粉喂养, 6个月时加喂稀粥。3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。生长发育史: 40天时有一次手震,后症状迅速自行消失。4个月会叫妈,一岁15天会走,一岁两个月会发双音。出牙时间不详,现乳牙16个。预防接种史生后每年按时接受计划免疫。家族史父母身体健康。患儿由母亲照管。体格检查一般测量: 体温37.5,脉搏118/min,呼吸(暂缺),血压(暂缺),体重15.0kg,身长101cm,头围51cm,胸围55cm,腹围49cm。一般状况 发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,精神稍差。皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,无溃疡。淋巴结 (暂缺) 头部 头颅:无畸形,前囟已闭,头发乌黑。眼:眼睑无浮肿,无眼睑下垂、眼球凸出,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。鼻:无畸形,无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。耳:双外耳道无红肿,无溢脓、溢液,外耳无畸形。口腔:唇无皲裂,红润,粘膜无溃疡,无特殊臭味,乳牙16个,舌湿润,质淡红,苔薄白。咽及扁桃体未查。颈部:颈软无抵抗,对称,无畸形,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,气管居中。胸部胸廓:无局限性隆起,无明显串珠、肋缘外翻,无鸡胸及漏斗胸,无桶状胸。肺脏:两肺呼吸对称,无三凹征,双肺下部可闻少量湿罗音。心脏:心前区不隆起,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm,心率118/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部:腹平软,无包块,全腹无压痛,肠鸣音活跃。四肢、脊柱:脊柱无侧弯及压痛,四肢无畸形,关节无红肿热痛,无杵状指(趾),未见手、脚镯,双下肢无水肿。肛门及外生殖器:暂缺。神经系统:肌力、肌张力正常。生理反射、病理反射、脑膜刺激征暂缺。实验室检查暂缺。病例摘要患儿,男,3岁7个月,因反复低热伴咳嗽20余天入院,发热体温多为37.537.9(腋温),最高达38.4,咳嗽常为单咳,有痰,不易咯出,偶伴轻度气促,无颜面及口周潮红、发绀。患儿于2个月前因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院。后有咳嗽症状,服中药治疗,咳嗽症状消失。患儿于20余日前发热伴咳嗽,继续服用中药治疗未见明显效果。9月16日于门诊静注青霉素治疗3天。9月18日解水样大便10余次,今晨泻止。查体:体温37.5,皮肤无黄染及红斑出血点,眼睑颜面无水肿,心音无异常,双肺下部有少量罗音,全腹无压
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