第四节医疗安全管理绩效评价标准

第四节医疗安全管理绩效评价标准1有健全的医疗安全管理制度和防范措施。2有完整的医疗差错事故登记本，并有讨论、结论、处理意见，不隐瞒、不漏报。3严重医疗差错和医疗事故有向上级报告的副本。4严重医疗差错、医疗事故定性处理正确率达100%。5无二级以上医疗责任事故发生。6每100张床年严重差错发生率90% ，一级护理合格率80% ，技术操作合格率90%，褥疮发生率为0，急救药品完好率100( 1）做好饮食护理的标记（2）对危重病人的口腔护理，每日2 次，按时做好皮肤护理（3）洗头：洗脚、剪指（ 趾）甲，每周一次（4）床头牌准确无误（5）对危重病人做到六知道，即床号、姓名、诊断、症状、治疗、饮食、护理要点分10 项检查，每项2 分。实地查看、访问，一项一处不符合票求扣1 分护理人员上班时间必须穿医院统一发给的软底鞋。无登记本，或有登记本无登记不得分分5 项检查，每项6 分。查看访问，每项一处不符合要求扣3 分查责任制病房护理计划每月两份 序号标准要求标分评分标准备注3.4.5.6.各项消毒隔离达到卫生部有关消毒隔离的要求(1）各种无菌物品消毒、放置合乎要求(2)治疗室的器械及物品，每周高压消毒及更换消毒液一次（夏季消毒液每周更换两次）(3）治疗室按常规消毒和每月做空气培养一次(4)扫床笤帚及抹布做浸泡消毒湿法扫床，男女病人分室安置护理文书书写做到字迹清楚、逐项填全，用医学术语、准确及时、无涂改、签全名（护理表格均按全省统一标准规定填写）, 合格率90%(1）交班本(2）医嘱本的处理（3）医嘱单（4）休温单(5）床头牌病房小药橱有专人保管，有管理制度，药品固定数量 ，帐物相符（公用药）部分科室增加以下考核内容：(1）实行责任制护理的病房要求合格率l00 要有护理计划，要用蓝（黑）墨水书写，字迹清楚，医学术语准确，项目完整，有问题、措施、依据、护理小结 护理人员分工明确，分工到组，责任到人（2）妇产科、儿科要认真书写新生儿出生报告卡，围产儿、新生儿、婴儿死亡报告卡，孕产妇死亡报告卡上述报告内容的登记报告率达100 % (3）传染病房 传染病人住院要按病种，男、女分室安置，病房门口要有明显的病种标志（牌） 要设有熏蒸消毒室，医疗、护理用品每日熏蒸消毒一次 病区门口要设有消毒垫，走廊内设有消毒盆、隔离室；病入出院后，病床、床头桌彻底消毒 注射器一人一针一管，用后双消毒 病人大小便及排泻物要先消毒后处理，做到日产日清 治疗室每日紫外线消毒一次 对病员要有管理措施，工作人员要做到两送（送饭、送水）分为4 项检查评分，每项5 分。查看制度、座谈访问，按下列各项评分，每项一处不符合要求扣2 分查每月空气培养报告单一次查看扫床用物。实地查看病人安置情况。做不到不得分分5 项检查，查看护理文书，每项文书各查10 份，一份不符合要求扣0.5分一人不符合要求扣0.5 分实地查看，一处不符合要求扣4 分抽查责任制护理病房的护理什划。一项不符合要求扣2 分查看制度，了解病员，分工不明确扣2 分。不按责任实施扣3 分每月各抽查两份。一种报告卡，未填写扣2 分，上报不及时扣l分。一种登记报告率达不到100%扣2 分，一份登记报告卡不准确扣1 分实地查看，不按病种分室扣4 分，男、女病入不分室扣1 分，病室门口无标志扣1分实地查看、无熏蒸消毒室扣3 分，做不到每日熏蒸消毒一次扣1分实地查看，了解情况、一项达不到要求扣1 分了解情况，查看制度，一处不符合要求扣2 分实地查看消毒制度，了解病员，无消毒措施扣1 分，达不到日产日清扣1 分查看制度，了解情况，达不到要求扣2 分实地查看，了解情况，做不到送饭、送水扣3 分序号标准要求标分评分标准备注7供应室：100分 (l）供应室分为污染区、清洁区、无菌区（2）供应室墙壁及天花板不落尘，地面光滑，有排水道 ( 3 ）设有无菌室，无菌室内每月空气培养一次（4）供应室人员配备，按人员与床位2.5:100配备，1/2以上人员有护士专业技术职称，不得将老弱病残者安排到供应室工作（5）各种器械包及治疗包有物品卡，注明消毒日期（6）消毒物品要采取鉴定措施，确保消毒合格(7）每日定时下收、下送，按时到各科室核对物品帐目实地查看，一处不符合要求扣5 分，扣完为止实地查看，一处不符合要求扣3 分，扣完为止无无菌室不得分，查无菌室培养报告单，每月一次，缺一月扣2 分，扣完为止查看排班表，了解工作人员，一处不符合要求扣5 分查看各种穿刺包，一处不符合要求扣3 分查看敷料包（剖腹包）达不到消毒灭菌效果或没有鉴定措施不得分了解下收、下送范围及反映，不下收、下送或下收、下送不经常不得分（四）门诊质量考核细则序号标准要求标分评分标准备注1.2.3.4.5.6.7.8.门诊各诊疗室定期打扫，保持器具清洁，不乱贴标语、画、字条，禁止吸烟，设有痰盂、卫生箱，做到日清洁净主任医师、副主任医师定期上门诊，短年门诊时间不得少于一个月（不包括专家门诊时间），各科有排班表，人员相对固定住院病人，住急诊室观察病人，看专家门诊的病人及涉及到刑事、民事纠纷出具诊断证明的病人实行门诊大病历，病历书写符合要求，合格率90%提高门诊与出院诊断符合率，门诊病人三次确诊率90处方、各种检查申请单，用钢笔书写，项目完整，字迹清楚，符合要求，处方合格率95%挂号、划价、交费、取药、化验、注射不排长队（15人为长队）门厅、走廊、科室内无各种车辆认真做好消毒隔离工作现场抽查一处不合要求扣2 分抽查排班表，了解执行情况，未执行扣2 分抽查门诊大病历，每月每科室抽5 份，评分标准附后抽查出院病历，每科抽查10 份，发现有一份不符合要求者扣3 分，按出入院登记抽查抽查每科的处方、申请单各10 份，一份不符合要求扣1分在检查中发现一处不符合要求扣5 分检查中发现一处扣1 分序号标准要求标分评分标准备注附：9、( l ）候诊室，诊查室地面每日消毒一次，诊查桌、诊查台、候诊椅，每日擦拭一次（2）注射器一人一针管（肝炎病人用过的注射器、针头双消毒）。针灸针高压蒸气消毒（3）口腔科一般器械、牙钻头、口镜、做到严密消毒，器械、口杯一人一用（4）耳鼻喉科、妇产科使用之器械，一人一用一消毒；妇科垫布要一人一用（5）污染物做到当日处理，特殊性细菌感染甫料，单独放置焚烧（6）泡持物钳的消毒液，每周更换两次；器械容器每周消毒一次；皮肤消毒液每日更换一次门诊病历质量检查评分标准（1）一般项目：完全(2）主诉（病历中无标题）：简练、确切(3）现病史（病历中无标题）：简明扼要、重点突出（4）既往史、个人史、家族史，月经史等：简明（5）体格检查：准确（6）各种申请单：齐全整洁(7）初步诊断（印象）：符合（8）处理：恰当及时(9）复诊病历书写：简明扼要急诊：(l）配有经验丰富、责任心强的内科、外科、儿科医护人员，医生相对固定（三个月），护理人员固定（2）急诊科有健全的工作制度，医护工职责明确(3）抢救室配有氧气、吸痰器、洗胃器、气管切开包、气管插管、呼吸器、心电图机、除颤起搏器等急救器材设备，配齐各种急救药品（呼吸兴奋药、抗休克药、治疗心律失常药、水电解质和酸碱平衡失调药、血容量护充药、利尿与脱水药、肾上腺皮质激索药、止血药共八类抢救药品）(4）抢救室有健全的工作制度，有抢救常规和操作规程，抢救有小结，做好抢救成功率、死亡率、误诊率、漏诊率以及差错事故发生率的登记了解情况，听取意见，一处不符合要求扣1 分同上同上同上同上同上有四号：门诊号、住院号、X 光号、心电图号，有姓名、性别、年龄、婚姻、职业，民族、籍贯、现住址、工作单位、就诊日期、时间、体温（发热者）、（l) 主要症状（1） 、时间（1）、性质及部位（l) 发病时间及诱因（3) ，症状部位、性质、程度（5) ，发6 病及诊断经过（5），有关一般情况（大小便）（2）记录与本次发病有关的病史，药物过敏史主要阳性体征及有排除诊断竟义的阴性体征， 专科检所见具备必要的检查内容，检验单粘贴整齐标准，申请单填写齐全及签名基本正确、完善有一定依据处理恰当、及时应有上次检查结果、体格检查、诊断（三次诊断率）查看排班表，了解工作情况一处不符合要求扣1分查看规章制度，缺一项扣1分实地查看，缺一种器械扣1分， 缺一种药品扣1分查看有关制度、常规、小结、统计缺一项扣1分，一处执行不好扣1分查看各种制度记录，了解情况一处不符合要求扣1分序号标准要求标分评分标准备注10.11.（5）观察室有健全的查房制度，有留观察病历，有三班观察记录、交接班记录、日夜交接班记录，填写清楚、准确（6）观察室有留观察、陪护、探视制度（7）急诊抢救后的危重病人住院，有与病房建立的安全接送登记制度（8）急诊科实行24 小时应诊及首诊医师负责制检验：（1）规章制度健全落实 各级人员职责明确，执行好 各科室体制合理、稳定，有相对固定的轮转制度 各室有实验室规则 有工作日程、周程计划，运转有序试验操作、试剂配制有规程，操作符合要求 管理有序，物品放置整齐，标志明显 数据有记录，登记完整、正规 差错事故有登记，仪器丢失损坏有记录（2）各项检查质量符合要求验收标本有查对制度，采样标准严格正规 药品、试剂存放、配制合乎标准，标准工作曲线更新及时，有记录 精密仪器专人管理，技术员了解仪器性能，有维修保养制度，使用有记录 开展质控，每天有L -J 图，有记录，能定期总结、分析。室间变异指标VIS值80无菌操作，消毒隔离制度严密 各种检验报告单符合标准要求，专人管理 疑难结果有“会诊”复查制度（3） 配合临床积极开展新技术、新项目 业务开展范围符合各级检验科（室）规定标准 每年有新项目应用于临床，科研、技术革新有成效 有急症检验项目报告时限，明确规定急症检验范围（见备注） 定期与临未进行信息交流，征求意见血库：（1）各项制度健全落实。有血库工作制度，清洁卫生制度，爱护仪器，损物有登记（2 ）严格掌握献血员查体标准要求和有关采血规定（3 ）严格采血室管理，定时消毒，按规定定期空气培养，有培养报告采血室备有急救药品，室内布局合理。严格无菌操作，防止血液污染查看制度，一处不符合要求扣1 分了解有关制度、登记，缺一项扣3 分查看急诊排班表，了解工作情况，执行不好扣3 分查看规章制度，了解职责分工，一处不符合要求扣1 分查看标本处置，剧毒、易燃易爆药品应用存放情况；试剂、标准工作曲线、L-J图数量、仪器监测记录。无菌操作、消毒、报告单；一项不符合要求扣3 分。抽查内科住院病人化验单20张，查字迹、漏项、报告方式、涂改、收发日期、签全名，每单发现一项有问题扣1 分。每丢失一份报告单扣5 分了解业务开展范围，项目数量，技术效益，有无急症检验项目、报告时限和明确的急症化验范围等，一处不符合要求扣1 分，无意见薄扣2 分查看有关制度、规定执行情况，缺一项扣2 分，一项执行不好扣1 分抽查献血员卡片20份，每份一处不符合要求扣5 分（按统一标准规定）查看有关制度，询问消毒知识及无菌操作情况。查看采血室空气急症项目1. HbW-BC.DC2. 出、凝血时间3. 疟原虫4. 尿常规5. 尿酮体6. 大便常规7. 大便隐血8. GSF常规9. 血糖10. 尿素氮11. 二氧化碳结合力12. 血钾13. 血钙14. 淀粉酶报告时限：序号标准要求标分评分标准备注12.13.（4）严格采血操作手术规定，保证血液质量。 血液误差约20ml，无脂血、贫血； 复查血型有记录，不复查不入库； 血瓶标签填全，字迹清晰； 冰箱温度每日有记录，严格交接班；贮存发放记录清楚(5）血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作手续。标准血清制备有记录，保证质量； 血型鉴定的结果判断准确； 配血标记清晰、合血单填全，字迹清楚、签全名； 交叉配血有第二人参加；或自我第二次复查后发出； 收集输血反应，查找反应原因并有记录(6）发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对做到血瓶无破损，瓶口包封严密，血型无误，瓶签、瓶卡无污损不清，血液无溶血、凝块和污染情况（7）血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短（半小时以内），血液未经开动或作其他处理（如加温，摇动），经血库医师鉴定同意，方可重新储存病理：（1）规章制度健全落实各级各类人员有明确的职责、分工 有实验室规则，贵重仪器使用、保管、维修、药品管理有制度 制定了各项操作规程（2）工作室整齐、清洁、无味；各种物品放置整齐、实用，标志明显；标本瓶摆放整齐，有盖，有签，固定液充足（3）病理检查、切片及诊断 大体标本检查全面、仔细、取材适量，记录详细、宇迹清楚。有价值的大体标本要妥善保管。蜡块、切片、资料长期保存，严格切片制度切片整齐、厚薄适当，颜色、结构清楚 配合临床做好病理诊断，报告准确、全面、及时，报告书写符合要求，报告单专人管理 有计划地按规则开展尸检工作放射：(1）室内、机器及用具整齐清洁（2) x 线诊断符合率高，误诊率低；放射与手术诊断符合率85% ；报告及时，书写正烧规，符合要求，专人保管（3）裁片符合规格，使用合理（4）投照清楚部，位准确，照片各种标记清楚，位置适当。暗室工作有条不紊。摄甲片率4O%，废片率2 %培养记录，缓冲间设置、使用情况。一处不符合要求扣2 分查看记录，一项做不到扣5 分，每项一处有问题扣2 分查看记录、鉴定结果、合血单、一处不符合要求扣5 分了解工作情况，查对制度，查看血瓶、血液，一处不符合要求扣3 分了解工作情况，查看登记，一处不符合要求扣1分查看各项规章制度一项一处不符合要求扣2 分实地查看，一处不符合要求扣3 分抽查标本10份，查看记录、切片；查看报告单10 份；征求科室意见。一项一处不符合要求扣5 分。每丢失一份报告单扣5分了解尸检开展情况，开展不好扣3 分，未开展扣5 分实地查看，一项不符合要求扣3 分随机抽查X 线片（包括报告单）10 分，其中一份不符合要求者扣5分。抽查住院手术病历10 份，其中一份诊断不符合扣2 分。每丢失一份报告单扣5 分抽查X 线片10 份，其中一份不符合要求扣l 分抽查X 线片10份，其中一份不扮合要求扣1 分抽查x 线片10份，甲片率每蹄低10扣2 分，废片率每增高l扣3分除淀粉的试验以外其他试验一般在30-60分钟发出报告，特殊情况例外。序号标准要求标分评分标准备注（5）机器使用、维修、保管、保养制度健全，发挥机器效能好，经常处于完好备用状态（6）X 线片保管、借用登记制度健全(7）各级人员坚守岗位，分工明确，逐级负责执行考勤制度，认真贯彻执行早会、照片质量评比及集体诊断讨论、学习制度（8）安全防护设施完善特检：(l）检查前详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时，有医务人员护送，或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。传染病患者检查完毕后，严密消毒仪器和用具（2）及时准确报告检查结果。报告单书写符合要求，有专人保管。定期检查诊断符合率。各种检查记录保管好，建立档案，借出有登记批准手续（3）严格遵守操作规程，检查中注意安全。机器专人管理，熟识机器性能，定期检查、保养，维修，提高机器使用率(4) 明确各级人员职责范围，严格执行岗位责任制，健全各项规章制度门诊手术室：(1）手术室制度健全，有查对、事故差错登记、手术登记、送验手术标本制度，严格遵守无菌原则，进手术室穿戴手术室衣、鞋、帽、口罩(2）手术室的药品、器械、敷料标志明显，专人保管，定点定位(3）专人负责消毒。消毒与未消毒物品有明显标志。无菌手术与有菌手术分开进行（4）室内每日清扫两次，每周彻底清扫一次，每月一次细菌培养（空气、洗过的手、消毒后物品）门诊换药室：(1）严格执行无菌管理制度，进入换药室穿戴工作服、帽、口罩。各类换药物品标志明显，注明无菌日期，超过一周重新消毒（2）换药用具一人一套。用毕置消毒液内浸泡、刷净、高压灭菌，污物当日处理，敷料桶每月用0.2%过氧乙酸消毒（3）感染伤口与无菌伤口分室换药（或先换无菌，后换感染伤口）特殊感染尽量不在换药室处理或放在最后处理。污染敷料及时焚烧。每月做空气细菌培养一次查看机器维修及有关制度，无制度扣5 分，有制度其中一项执行不好者扣2 分查看有关制度，无制度扣5 分，一顶执行不好扣2 分了解工作清况，不符合要求扣1 分查看防护情况，一处不完善扣1分了解工作情况，查看有关制度，一处不符合要求扣2 分抽查各项报告单20份，查看档案登记，一处不符合要求扣2 分。每丢失一份报告单扣5 分查看制度、操作规程和操作情况，一处不符合要求扣2 分查看制度、职责分工，一处不符合要求扣2 分查看制度，操作，一处不符合要求扣5 分实地查看，一处不符合要求扣5 分查看记录，了解工作情况，一处不符合要求扣5 分查看培养报告，了解工作情况，一处不符合要