杭州市第一人民医院

杭州市第一人民医院 任振义,社区获得性肺炎的诊治对策,CAP概况,Epidemiology,Third leading cause of death in U.S.Number one Among the infectious diseases5.6 million patients annually in USIncidence 510/1,000/yearMortality in OPD patients 1-5 %, but Inpatients 25%, ICU 50-60%,Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994,mortality (per10 000),Mortality Trends with Pneumonia from 1900 to 1990 in USA,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,1990 2020Cardiovascular diseaseCerebrovascular diseasesLower respiratory infectionsDiarrheaPerinatal diseaseCOPDTuberculosisMorbilliTraffic accidentsLung cancer,Gastric cancerHIVsuicide,Mortality Forecast by WHO,CAP病原学研究,CAP相关病原体（一）,CAP相关病原体（二）,（Drug 2003;63:181）,CAP相关病原体（三）,按不同病情CAP最常见病原体的顺位,门诊1.肺炎链球菌4.肺炎衣原体2.肺炎支原体5.呼吸道病毒3.流感嗜血杆菌 （流感V、腺V、RSV、副流感V）住院1.肺炎链球菌5.军团菌2.肺炎支原体6.吸入（厌氧菌）3.肺炎衣原体7.呼吸道病毒4.流感嗜血杆菌ICU1.肺炎链球菌4.GNB2.金葡菌 5.流感嗜血杆菌3.军团菌,关于CAP病原体：基本观点,病原体分布受气候、季节、地区等因素影响，但地区差别总体而言并不很大。地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致。,痰涂片镜检与培养,痰涂片 Meta分析（12篇研究）： 敏感性15100 特异性11100 意见：差异过大，说明技术不稳定，很少价值前瞻性研究：合格痰标本 阳性率 79 血培养 阳性率 85 另一研究：痰涂片 肺链 敏感性 35.4 特异性96.7 流杆 42.8 99.4 意见：ERS认为有肯定价值，建议脓痰应做涂片。局限性为受痰标本质量和技术员水平影响。IDSA/ATS主张只有上述质量控制问题得到解决后才做痰涂片和培养,痰培养阳性率：20（门诊）90%（住院） 肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌阳性率4050 与血培养符合率4794 意见：痰培养不能脱离痰涂片Gram染色镜检。当培养分离到的细菌与涂片白细胞中的细菌形态一致时候，痰培养结果是令人信服的。当涂片没有提示重要信息时培养结果仅能提供大概的病原学线索。,痰涂片镜检与培养,培养结果的解释,从无污染标本（血液、胸液、经支气管肺泡灌洗或经胸壁穿刺）发现病原体从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长,确定的病原学诊断,可能的病原学诊断,侵袭性诊断采样技术的应用,ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。ERS有较详细表述胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要。经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者。PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本。,免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规。抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推荐ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究,PCR美国只批准用MTB欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染日本主张RT-PCR用于SARS-CoV和禽流感病毒检测,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,CAP微生物学检查目的和意义（ERS意见）,积累流行病学资料，便于制定将来经验性用药策略有时可以有助于指导个体患者的抗菌资料尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性(538)，不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗,CAP诊断和严重程度评估,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性罗音。WBC10109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,临床诊断依据：,CAP严重程度的评价方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,CAP PORT评分系统:,CURB-65评分系统：,CURB65包括: 意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（30次/分） 低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁） 其中每一项达到标准得1分，01分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗,IDSA/ATS关于重症CAP的新标准,主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压需要积极的液体复苏,美国匹兹堡大学Aujesky等进行了一项前瞻性研究,对采用肺炎严重程度指数(PSI)、CURB(神志障碍、尿肌酐升高、呼吸频率和血压)和CURB-65等三种评分系统预测CAP患者死亡率的价值进行比较。 该研究纳入来自32家医院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三种评分系统进行评估,其目标是确定每种预测死亡率工具的准确性。结果显示,对于低危患者及近期死亡率的预测,结果相似,但PSI要稍好。对于比较严重的患者,与只有2个组别的PSI相比,有3个组别的CURB-65预测死亡率的准确率更高。 研究者认为,这些评分系统都属于预测低危患者的工具,但CURB-65预测疾病严重患者更好。研究者还强调,该研究的目的并非是比较哪一种方法更好,而是进一步了解它们各自的优势、劣势和差异。PSI评分系统局限性在于对年龄和基础疾病方面的权重过高,而对急性感染方面的评分较低,CURB-65则更关注急性感染方面的评估。,CAP的治疗对策,青霉素类抗生素在CAP经验性治疗中的价值,兼顾G+及G-菌（铜绿假单孢菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用药物头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克罗、,二代头孢类抗生素在CAP经验性治疗中的应用价值,二代头孢类主要品种的比较,二代头孢类抗生素在CAP经验性治疗中的应用价值,大环内酯类在CAP经验性治疗中的应用价值,对大环内酯类的高耐药率是我国肺炎链球菌有别于其他国家的重要特性美国、加拿大、英国对大环内酯类的耐药率低于30我国对红霉素耐药率73.3 ，阿奇霉素耐药率75.4 在成人CAP经验性治疗中，大环内酯类主要适用于：,临床怀疑非典型病原体 重症CAP需要同时覆盖细菌与非典型病原体，可联合使用大环 内酯类和-内酰胺类抗生素,新喹诺酮类药物在CAP经验性治疗中的应用价值,新喹诺酮类药物同时覆盖细菌和非典型病原体，可作为CAP患者的理想选择使用新喹诺酮类药物的主要顾虑是其耐药和交叉耐药的问题，类似环丙沙星耐药率快速攀升的现象为了延长药物的使用周期，一些国家制定了较为严格的政策来限制其使用范围:,（1）应用大环内酯类抗生素、多烯环素、-内酰胺类抗生素治疗失败者（2）对选用的抗生素过敏者（3）感染了青霉素高度耐药肺炎链球菌者(MIC4g /ml）,我国CAP治疗指南,不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议,无反应性肺炎的处理,定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应615的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应组患者APACH评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）: 正常延期：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,关于无反应肺炎,初始治疗无反应的肺炎样阴影,非感染性,非细菌性病原体,细菌性肺炎,感染,药物覆盖,药