如何开具一张合格的CRRT处方PPT学习课件

如何开具一张合格的CRRT处方 甘惠玲 海南医学院第二附属医院 1 2 2020 4 16 3 2020 4 16 录 目 4 2020 4 16 录 目 5 2020 4 16 一 做不做 急不急 急诊指证 在一些危及生命的情况是下 不宜延迟启动RRT 严重高钾血症 严重代谢型酸中毒 顽固性肺水肿 肿瘤溶解综合征 湘雅急诊上机 1小时内 对于非威胁生命的情况 暂没有最佳的启动时机 早期启动 AKI2 晚期启动 AKI3 6 2020 4 16 录 目 7 2020 4 16 三 治疗剂量 定义 在连续进行CRRT24h内 单位时间单位体重的液体置换量和清除量单位为 ml kg h决定了清除的溶质剂量 根据治疗目标决定 替代肾脏治疗 20 35ml kg h治疗脓毒症35 45ml kg h 如果是全后稀释 就可以认为治疗剂量 置换液 脱水量 8 2020 4 16 三者之间改怎么联系 滤过分数超滤率 9 2020 4 16 前or后稀释 10 2020 4 16 定量评价 肾脏 肾小球滤过率 GFR 单位时间内由两肾生成滤液的量 125ml min 滤过分数 FF 肾小球滤过率与肾血浆流量的比值 125 660 19 滤器超滤率 UFR 单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量 滤过分数 FF 指单位时间内流经滤器的血浆中清除液体量占血浆流量的百分数 反映流经滤器的血液超滤后原血浆减少程度 间接反映超滤对滤器中血液浓缩的影响 11 2020 4 16 后稀释的UFR与FF A 血浆流量 血流量 1 HCT UFR C 体重 ml kg h FF C A A 血浆流量 C 超滤液 B 置换液 12 2020 4 16 后稀释的UFR与FF A 血浆流量 血流量 1 HCT UFR C 体重 ml kg h FF C A A 血浆流量 C 超滤液 B 置换液 13 2020 4 16 滤过分数FF FF Quf Qp反应血液被浓缩的情况滤过分数 血液浓缩 基于血浆的滤过分数 30 25 降低率过分数的方法 1 增加血流量2 降低超滤量3 增加前稀释比例 血球 血浆 超滤液 Qp Quf 14 2020 4 16 后稀释滤过分数FF FF Quf QpQuf ml h 超滤速率 每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量 举例 如置换液量2000ml h 全后稀释 净脱水100ml超滤速率 2000 100Qp 血浆流量 血流量 1 HCT 举例 血流150ml min HCT30 血浆流量 150 60 1 0 3 6300FF 2100 6300 33 33 血球 血浆 超滤液 Quf Qp 15 2020 4 16 血流量 FF Quf Qp 后置换液 脱水量 血流 1 hct 30 FF 2100 6300 33 33 如果 血流量增大至200 后稀释2000 脱水100ml hFF 2100 200 1 0 3 25 如果 前后各1000ml 血流150ml min 脱水100ml hFF 1100 140 1 0 3 17 17 滤过效能稍差 如何弥补 调整前后比例 调整血流 延长治疗时间等等 16 2020 4 16 前稀释的UFR与FF UFR 稀释比例 C 体重 ml kg h 稀释比例 血浆流量 血浆流量 置换液总量 60min FF C B A如置换液2000ml h 每小时脱水100ml 血流200ml h FF 1 可以忽略不计 A 血浆流量 C 超滤液 B 置换液 17 2020 4 16 我们科室常规处方的评价 1 例子 血流120ml min 置换液2000ml h 全前稀释 净脱水100ml h hct0 3 65kg FF 很小 可以忽略不计 稀释比例 120 1 0 3 120 0 7 2000 60 84 84 33 33 71 URF 2100 65 稀释比例 22ml kg h评价 CVVH剂量很小 18 2020 4 16 我们科室常规处方的评价 2 例子 血流120ml min 置换液2000ml h 全后稀释 净脱水100ml h hct0 3 65kg URF 2100 65 32ml kg hFF 2100 120 60 1 0 3 2100 5040 41 评价 剂量虽不大 但是滤过分数却很高 血液通过滤器时浓缩厉害 容易堵管 红细胞裂解等 19 2020 4 16 我们科室常规处方的评价 3 例子 全前稀释 净脱水100ml h hct0 3 65kg 血流200ml min 置换液2000ml h 稀释比例 140 140 33 33 80 URF 2100 65 稀释比例 26ml kg h 剂量依然小 血流200ml min 置换液3000ml h 稀释比例 140 140 50 73 6 URF 3100 65 稀释比例 35ml kg h 剂量中等 代价 20 2020 4 16 例子 前后1 1稀释 净脱水100ml h hct0 3 65kg 血流200ml min 置换液2000ml h FF 1100 200 60 0 7 13 还有大大的空间 稀释比例 140 140 1000 60 89 URF 2100 65 稀释比例 28ml kg h 较前提升 全后稀释 净脱水100ml h hct0 3 65kg 血流150ml min 置换液2000ml h 21 2020 4 16 录 目 22 2020 4 16 抗凝方式 全身抗凝 肝素 低分子肝素 阿加曲班 局部抗凝 肝素 鱼精蛋白 枸橼酸 无抗凝 23 2020 4 16 四 抗凝方式的选择 LOREMIPSUM Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 24 2020 4 16 抗凝方式 25 2020 4 16 抗凝方式 Heparin 26 2020 4 16 Heparin 27 2020 4 16 抗凝方式 LMWH 28 2020 4 16 抗凝 LMWH 应用相对受限 半衰期相对较长 不好调控通过肾脏消除排泄 肾功能不全可能会有蓄积效应监测Xa抗体 目前没办法做到 29 2020 4 16 抗凝方式 argatroban 30 2020 4 16 抗凝方式 citrate 枸橼酸的体外抗凝原理 citrate Ca2 枸橼酸螯合钙 研究显示 当iCa浓度 0 4mmol L时 血液不易凝固 31 2020 4 16 抗凝方式 citrate 三羧酸循环底物 主要经肝脏 肾脏 骨骼肌等代谢初始速度 血流的1 3 1 6倍监测 滤器后钙离子浓度0 4 0 6mmol L注意 枸橼酸中毒 低氧 肝衰病人 32 2020 4 16 录 目 33 2020 4 16 置换液 成品置换本品每袋 4000ml 加入10 的氯化钾注射液1ml 其钾离子浓度增加0 335mmol L 本品按照每4000ml配合5 的碳酸氢钠注射液250ml使用时 各组份浓度如下表 组份浓度 mmol L 葡萄糖10 氯离子110 镁离子0 75 钙离子1 50 钠离子141 碳酸盐35 34 2020 4 16 高钠血症患者 细节决定成败 4000ml置换液里加入10 氯化钠10ml 钠浓度升高4 27mmol L 3000ml置换液里加入10 氯化钠10ml 钠浓度升高5 66 mmol L 35 2020 4 16 低钠血症患者 细节决定成败 急性低钠血症患者理想的血钠纠正速度 每小时小于2mmol L 24h小于12mmol L 慢性低钠血症患者理想的血钠纠正速度 每小时小于0 5mmol L 24h小于8mmol L 或血钠改变速度0 5 0 7mmol L 或每日不超过原值的10 36 2020 4 16 青山利康置换液4L的精细调节 纳 钠离子浓度为113mmol L 配合5 碳酸氢钠250ml后的钠离子浓度为141mmol L 降低置换液中钠浓度 1 每5 碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol L 当4L的置换液配合5 碳酸氢钠150ml时钠浓度为130mmol L 2 每加入无菌注射用用水100ml可降低钠浓度3 579mmol L 升高置换液中钠浓度 每4L置换液里加入10 氯化钠10ml 钠浓度升高4 27mmol L 37 2020 4 16 低钠血症患者 细节决定成败 38 2020 4 16 录 目 39 2020 4 16 40 2020 4 16 CVVH 对流清除中小分钟 置换液进入血液 对置换液质量要求高 致热源严格控制 滤过分数 30 置换液量相对较小 41 2020 4 16 CVVHD 弥散清除小分析 透析液不入血液 对置换液质量要求低 不受滤过分数影响 透析量可以较大 42 2020 4 16 CVVHDF 透析 滤过 弥散 对流清除