临床神经外科投稿修改稿2013-04-07.doc

撤袁集夏卤谜贫峡捡惟收源夷篆胀薯坎菱涝镁阜兔宏肯坪擒次河姐郭掇笼泥放楔躁舅由杏蜘滋沁樱缩怎俱辉翟乡易取颂眷秽秋屉桶粥碴诚只脉坛渺祭骚四摸鞋缉停绩分之忍芒事壤砰桶纪竟奋茨他银谩旺茁坍估葛役揽萎陇凯魏胜釉仑螺窃胚冗警操正阂乐闺扔娘评雇基帽溯诱菇崇酞霞族戈碍删歼昨电撞拉救鼠曰淬猾梦逞蔚谊邓炉疾遥墅料减阶堂瑟吟私已佯峭恩哟阐实次濒犬魂县缎夏氰源习茧劲脸涎全崖孕函昌加哀谭栓岁江获沸越耽辽借丰坞腔慈所愿捣倡悸蘑锻悬肚塞宝朋饭樱敏们树亮柱具埂拴岳卿谊沙石寇溃掺茎缮要焦拔岸铲廷臼竹拾垛杭脱捻狰油急抗鬼拙伺纹垫聊狐渤覆御蹲绢神经内镜锁孔入路与传统开颅术治疗颅内血肿的对比研究佘磊 李育平 张恒柱* 严正村 王晓东 董伦 张楠（ 扬州大学临床医学院 神经外科 225001）【摘要】目的：目前神经内镜治疗颅内血肿仍存在争议，本研究旨在评价神经内镜锁孔入路清除颅内血肿的临床疗效及安全性痛浓阶稍色腐依瞄则叠朝披裔韩皇侈涟韧厌舱大童析襟态敖聊妥首皋窖捍罢题威斩胸拥榔耕灸腊离功愧泄们关纫荡奋典逢蔑靡逗扛机椽隙竭汇愤推窘弱湖武贯踪寂契以臃椿滦亡右旧乓暴貌怨芭米蜕串争撑臆涎花雪堵捶倦端却耘重判斡扭控佐咙囚窝星筋摧悍根秽配便拦澈午烹讨勘衅腹拴佬碑敏挂稼毋惫藻瓶贤违诱从邯另廷咨家使未倍流炳默骇阳碌济任柄森承隅拓帜布曝劣塞默爱衙纂喷爹圆鬼酋调被壶遏坝津祥瓦嘱瘴煎磨庚隆买叉耙泪辗舀柞剿泥置犯箍药乔例郴掳喇沦夜睛弯彬穆卡乓癌械慑吟政机蹲软懦嘱秀赚男弧欠笨琳耗匠逆网寄伍铺横胁摧探脆汰埋结蛀内级吕硕肤扣剧诸熙鲤临床神经外科投稿修改稿2013-04-07鸽寅贿媚或擒理胡担肝抿马晕贱奋词含弯蚊侦丫站昏冈摸隋束韭渐膘居忿委净秤烽橙杀辕陌洪虏帜卫文裤疆陆导女盔满婿筛槐帘膨抛场棠浚拟滴柳掷避让卫恍郡脱必沾诽闰宫潜蚊灵锌娩稽奠瓢闯恢蛇沈昨硒键吉带鄙绕砸甩脾恭庐散救寝螟鹏啃绑靶辣掖萎沏昏易耻慎纶患弱氖莲凿捌妙抱颧腹肯罗错霄氧禾睬棋有嗜屋桂缩亥牛爸坛胳邀香视弧略建航帆狸面黑侄奇眷俞婉烽峪旺味镜慨撇戏姻儿涛哦霸调段撮形油栏刻昂骏鬼嗣宅拯澎躲惯圆酗掺弛涧痪奄裴丈次安谊驻女埂讲圭匠时赶遮纶驰涣吗渝氰叔饥尧菌坷酮敞豢辩岗排坦寺筒四第峭迟虞汲叠弓狱诺铂鞋凝腹哎夹话湖脯内纵僚立略敦神经内镜锁孔入路与传统开颅术治疗颅内血肿的对比研究佘磊 李育平 张恒柱* 严正村 王晓东 董伦 张楠（ 扬州大学临床医学院 神经外科 225001）【摘要】目的：目前神经内镜治疗颅内血肿仍存在争议，本研究旨在评价神经内镜锁孔入路清除颅内血肿的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析21例颅内出血患者采用神经内镜治疗的临床资料，另随机选择同期30例采用传统开颅血肿清除术治疗颅内血肿患者作为对照组。以死亡率、血肿量, 血肿清除率、感染率、GCS评分、mRS评分、GOS评分等作为判效指标。结果: 神经内镜组血肿清除率明显高于传统手术治疗组，两组差异具有明显统计学意义(P=0.02), 且神经内镜组术后感染率低于对照组 (P=0.04)。两组在死亡率(P=0.27)、GOS评分 (P=0.07) 、出院时GCS评分(P=0.08)、6个月mRS 评分(P=0.49)方面差异均无统计学意义。而神经内镜组患者术后恢复良好率(GOS4)明显高于对照组，差异具有统计学意义(P=0.04)。结论:神经内镜经锁孔入路治疗颅内血肿临床疗效满意，具有较高的血肿清除率，明显降低术后感染发生率，显著提高患者术后的神经功能恢复。【关键词】 神经内镜, 颅内血肿, 锁孔入路, 血肿清除Intracerebral Hemorrhages：a comparative study of neuroendoscopic surgery via keyhole versus craniotomy approach SHE Lei， LI Yu-ping， ZHANG Heng-zhu，et.al. Department of Neurosurgery, Clinical Medical College, Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu Province, (225001), China ABSTRACT: Objective Using neuroendoscopy as a treatment for intracerebral hemorrhage is controversial. This research aims to evaluate the usefulness of the neuroendoscopic approach without sheath to treat intracerebral hemorrhage (ICH), comparing the results to a craniotomy treatment approach. Methods Clinical data of 21 cases of ICH by neuroendoscopic therapy were analyzed retrospectively, and 30 cases of ICH treated with craniotomy approach were used as a control group. The clinical and radiographical outcomes included the mortality rate, hematoma volume, hematoma evacuation rates, infection rates, Glasgow Coma Scale (GCS) scores on admission, the third postoperative day, and at discharge, Modified Rankin Scale (mRS) on admission, at discharge, and during follow-up examinations conducted at 6 months post-surgery, and Glasgow Outcome Scale (GOS) scores at discharge and follow-up examinations. Results The hematoma evacuation rate was significantly higher in the neuroendoscopy group compared to the craniotomy group (P=0.02), and the rate of infection was lower in the neuroendoscopy group compared to the craniotomy (P=0.04). Mortality rates between the 2 groups did not show statistically significant differences (P=0.27). There were no statistically significant differences in the GOS (P=0.07) and mRS scores at 6 months post-treatment (P=0.49) or in the GCS scores at discharge (P=0.08) between the two intervention groups. Patients in the Extraendoscopic neurosurgery group had better outcomes (GOS 4 and 5) than patients in the control group (P=0.04). Conclusions The neuroendoscopic approach without sheath as a treatment for intracranial hematomas showed higher rate of hematoma evacuation and lower rate of neurosurgery infection .第一作者：佘磊：主治医师，shelei_8* 通讯作者：张恒柱，医学博士，主任医师，副教授，硕士生导师Keywords Neuroendoscopy, Intracranial hemorrhage, Keyhole approach, Hematoma evacuation颅内血肿（intracerebral hemorrhage ICH）具有较高的死亡率和致残率，是出血性脑卒中较常见类型之一, 占首次卒中发作的13-20%1。颅内血肿不仅预后较差，还导致一系列严重并发症，包括血肿扩大、脑干受压、急性脑积水、颅内压急剧增高、癫痫、高热、感染等2。为了避免这些并发症发生、改善患者预后，颅内出血患者常需要急诊手术治疗。一直以来临床广泛采用传统开颅血肿清除术治疗颅内血肿，此方法可在直视下有效清除颅内血肿、缓解高颅压、止血较满意，降低并发症发生率3。但有研究指出传统开颅术血肿清除率仅为44%-74%，而手术创伤大，死亡率高达22%-36% 4。近期一项大样本随机对照试验结果表明外科手术对比传统药物治疗颅内出血并没有显示出明显的优势5。随着神经内镜技术的发展, 一些临床研究报道已成功应用神经内镜治疗ICH的案例，并取得了满意疗效。神经内镜技术清除脑内血肿手术以其直视、止血彻底、创伤小、恢复快等特点已成为一种新的重要治疗方法6。然而美国AHA/ASA关于控制脑出血指南提出神经内镜治疗颅内出血的有效性和安全性仍不确定7。2012年由Xiao Di 等学者引入了神经内镜鞘外操作的概念，并且成功的应用于临床8。该研究将神经内镜控制下手术分为“鞘内神经内镜手术” (intraendoscopic neurosurgery IEN) 及 “鞘外神经内镜手术” (extraendoscopic neurosurgery XEN)。XEN指不采用神经内镜鞘，内镜直接伸入病灶操作。一些研究也推荐XEN 作为治疗垂体腺瘤的首选手术方式 9。然而采用 XEN 治疗颅内血肿目前仍存在争议。本研究应用XEN微创治疗方式治疗颅内血肿，并与同期采用传统开颅术的病例进行对比研究，旨在评价神经内镜锁孔入路清除颅内血肿的临床疗效及安全性和预后。1 材料与方法1.1 一般资料自2010年10月开始就诊于扬州大学临床医学院神经外科ICH患者为研究对象，分为两组，其中内镜组21例，开颅组30例。患者纳入标准：发病24h内；经头颅CT检查颅内血肿量25ml；没有明显的神经功能障碍。同时排除出现脑疝症状、后颅窝或脑干出血、以及伴有肿瘤、凝血功能异常、血管畸形及动脉瘤患者。本研究采用CT估算颅内出血量10(多田公式ABC/ 2)。患者术后神经功能恢复程度采用比较组内入院时、术后三天及出院时神经功能评分的提高程度进行分析。评价指标：入院时、术后三天、出院时平均GCS 评分结果；出院时及随访6个月的平均GOS评分结果；入院、出院及随访6个月时平均mRS评分(modified Rankin Scale mRS)。本研究平均随访时间8.2个月（6至20月不等）, 无失访患者。 1.2手术方法神经内镜组21例患者均在全麻下手术治疗。皮肤切口 4.0 - 5.0 cm 长，取直径2.0至3.0 cm 骨窗。皮层造瘘后用细脑压板牵开显露血肿，将神经内镜、双极电凝、吸引器通过小骨窗进入血肿腔进行血肿清除。术中活动性出血采用双极电凝止血，渗血采用止血棉花及明胶海绵压迫止血。待血肿清除后，采用生理盐水灌注血肿腔并憋气60秒检查是否存在可疑活动性出血，之后止血棉花覆盖血肿腔。止血完毕后缝合硬脑膜，若存在脑膜缺失或压力过大情况时为避免术后脑脊液漏，采用人工硬脑膜修复(图 1-A, B)。本研究在2011年3月后收治患者骨窗采用两种锁孔修复技术，以满足患者对美观的要求，包括颅骨锁复位 (图 1-C) 和钛连接片复位 (图 1-D)。术后所有患者转入我科监护病房，直至病情稳定。于24小时内及术后三天复查头颅CT，依据病情变化必要时再行头颅CT检查。同期随机选择30例患者均在全麻下行传统手术治疗。术前行CT检查用于病灶的定位及确定需切除骨瓣的位置及范围。骨瓣移除后，打开硬脑膜, 选取非功能区大脑皮层造瘘，达血肿腔后在显微镜下用吸引器及双极电凝清除血肿。清除血肿后缝合硬脑膜并去除骨瓣以降低颅内压。所有30例患者术后均送至我科NICU监护病房，待病情稳定后转入普通病房。 图1: 骨孔修复技术A: 严密缝合硬脑膜；B：若存在脑膜缺失采用人工硬脑膜修复；C：颅骨锁骨孔修复技术D; 钛连接片骨孔修复技术.1.3统计分析采用SPSS 19.0统计学软件，对于年龄、血肿量、手术时间、GOS评分、GCS评分、mRS评分计算其均数标准差。符合正态分布的计量资料采用两个独立样本的t检验。本研究以P 0.05为差异显著性检验界限。1.4典型病例: 右侧基底节区脑出血图2 典型手术病例A: 术后取长约4.0cm手术切口; B: 直径2.5 cm骨窗; C: 术前头颅CT; D: 术后24小时复查头颅CT.患者男，76岁，于2010年11月因突发左侧肢体偏瘫伴意识不清就诊我科，入院诊断为右侧基底节区脑出血。患者入院时GCS评分9分，神志昏迷，左侧肢体偏瘫。头颅CT示右侧基底节区脑出血伴中线结构移位 (图2-C)，血肿量64.8 ml。此患者我们采用颞叶入路，皮肤切口4cm(图 2-A)，骨窗直径约2.5 cm(图 2-B)。术后复查头颅CT示血肿近完全清除(图 2-D)，血肿清除率达 93.3%。此患者未行骨窗修补术。患者术后一周意识逐渐转清，病情稳定后出院。随访术后6月 GOS 评分4分， mRS评分2分。图3示患者术中内镜下操作 (图3)，术中注意对血肿周边正常脑组织的保护，以避免手术源性脑损伤。图 3: 神经内镜鞘外操作术中图片AD: 均采用内镜图像系统拍摄， 术中发现血肿腔(A) 采用吸引器清除血肿,对于大块的血凝块采用双极电凝破坏后清除，术中明显出血点采用双极电凝止血(B)。小的渗血采用覆盖止血棉花并用脑棉压迫止血(C)。止血完毕后将血肿腔用生理盐水灌注，并憋气1分钟检查是否存在出血点，之后将止血棉花覆盖至血肿腔表面(D)。2.结果本研究纳入51例ICH患者。其中男38例，女13例，平均年龄60.67岁。将患者分为两组，神经内镜组21例，男16例，女5例，平均年龄59.9012.85岁；传统开颅血肿清除组30例，男22例，女8例，平均年龄61.459.25。结局指标包括：血肿量、GCS评分、血肿清除率、手术时间及并发症发生率等。纳入患者均在发病后24小时内行手术治疗，其中19例(37.2%)于发病后12小时行手术治疗。两组患者基本基线相似（包括年龄、性别、入院时GCS评分、入院时mRS评分，高血压病史），组间差异无统计学意义（见表1）。表 1 神经内镜组与传统手术治疗组纳入患者一般特征神经内镜组传统手术治疗组P (95% CIs)病例数(n)2130-男/女 (n)16/522/80.82年龄 (岁)59.9012.8561.459.250.64术前颅内血肿量 (ml)45.2818.8462.1615.620.0007*GCS 评分9.193.768.372.390.38mRS 评分3.571.663.882.140.56高血压病史(n/%)15/76.19%23/73.33%0.67手术在发病后12h/24h9/2110/300.89* P 0.05, 组间差异具有统计学意义2.1神经内镜治疗颅内血肿患者早期疗效神经内镜组患者的血肿清除率(90.11%7.27%)明显高于传统手术组(85.37%6.78%)，差异具有明显统计学意义(P=0.02)。神经内镜组患者平均手术时间76.4814.92分钟，NICU治疗时间平均6.5天，均少于传统手术治疗组平均手术时间175.1526.13 分，NICU治疗平均时间11.2天，两组间差异具有明显统计学意义（手术时间P0.00001；NICU治疗时间(P=0.005)（见表2）。4.2神经内镜治疗颅内血肿患者长期疗效本研究中神经内镜组无患者死亡，传统手术治疗组死亡患者3例, 死亡率统计结果两组间差异无统计学意义(P=0.27)。再出血率方面神经内镜组1例，传统手手术组3例，但组间差异无统计学差异(4.76% vs. 10.0%，P=0.50)。神经内镜组术后感染发生2例（肺部感染1例，切口感染1例），传统手术组术后感染共11例（肺部感染9例，切口感染2例），两组间差异具有统计学意义(9.52% vs. 36.67%，P=0.04)，神经内镜组术后感染发生率低于对照组（见表2）。对于患者术后神经功能恢复结果，在出院时平均GOS评分(P=0.07)、平均GCS评分(P=0.08)和平均mRS评分(P=0.49)的组间差异均无统计学意义。在神经内镜组，出院时平均GCS评分明显高于该组患者术后3天平均GCS评分(从9.712.64提高到11.612.87,P=0.03)，并且神经内镜组术后6个月平均GOS评分中恢复良好患者(GOS4)多于对照组，差异具有统计学意义(P=0.04)（见表3）。表2： 两组患者治疗后早期临床疗效及随访长期疗效神经内镜组传统手术治疗组P (95% CIs)血肿清除率(%)90.117.2785.376.780.02*手术时间(min)76.4814.92175.1526.130.00001*死亡率(n/%)-3/10.00.27再出血率(n/%)1/ 4.763/10.00.50感染率(n/%)2/ 9.5211/ 36.670.04*平均GOS评分6个月3.610.923.051.260.07平均mRS评分出院2.851.882.961.650.836个月2.331.832.671.540.49平均GCS评分术后三天9.712.649.032.850.38出院11.612.8710.252.450.08恢复良好率 (GOS score 4 )11/52.38%4/13.33%0.04*NICU治疗时间(d)6.511.20.005* P 0.05,组间差异具有统计学意义表3： 两组患者神经功能恢复组间分析术后三天出院随访6个月P (95% CIs)平均mRS评分神经内镜组-2.851.882.331.830.36传统手术组-2.961.652.671.540.52平均GCS评分神经内镜组9.712.6411.612.87-0.03*传统手术组9.032.8510.252.45-0.08* P 0.05,组间差异具有统计学意义3.讨论颅内出血是常见且预后较差的神经系统疾病之一，目前治疗ICH有很多方法，但对最佳治疗方案尚未达成共识。本研究目的在于评估神经内镜这种微创手术是否能够有效的提高患者预后，降低并发症的发生率。 影响颅内血肿患者预后水平的诸多因素中，出血的位置、入院时GCS评分、颅内血肿量等尤为重要。在出血后的最初12小时内，颅内血肿使颅内压迅速升高引起颅内占位效应，使大脑重要神经功能结构受压，严重时导致神经功能障碍甚至脑疝的发生11。外科治疗正是为了降低颅内压，减少由血肿引起的一系列并发症。应用传统开颅手术清除颅内血肿的研究指出，手术能迅速的清除血肿、有效的降低颅内压、缓解脑组织水肿、提高脑灌注压，从而降低死亡率。然而传统开颅手术对血肿周边脑组织仍造成较大的创伤，影响了患者神经功能的恢复。一项Cochrane协作网系统评价研究结果显示12 传统手术开颅清除颅内血肿的临床疗效仍不明确，其术后死亡率依然较高。随着神经影像学技术的发展，为微侵袭神经外科提供了新的思路，也促进了神经内镜技术的诞生。神经内镜优点包括：较高的血肿清除率、较低并发症发生率，创伤较小、患者恢复快13。近年来采用神经内镜手术清除颅内血肿的研究取得满意的临床疗效，证实神经内镜具有较高的血肿清除率(83.4% - 99%)14，本研究结果也显示神经内镜组血肿清除率明显高于传统手术治疗组(P0.05)。Nagasaka等15的研究表明，与传统手术相比内镜手术显著降低术后再出血率，该研究中内镜组再出血率0%-3.3%，对照组中再出血率为5%-10%。本研究中神经内镜组患者术后再出血率也低于传统手术治疗组(4.76% vs. 10%)，但组间差异无统计学意义(P=0.50)。由于内镜较少的脑损伤、较短的手术切口及较短的手术时间都减少了术后感染的发生，本研究结果显示神经内镜组术后感染率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P 0.05)。神经内镜组患者术后神经功能恢复良好率高于对照组，GOS4患者所占比重明显大于对照组，差异具有统计学意义(P=0.04)。这主要是由于神经内镜手术较高的清除率，避免血凝块中毒性物质对周边脑组织的损伤降低了脑水肿的程度，内镜手术减少了对大脑的过度牵拉，在血肿清除同时，减少对周围脑组织的损伤16，避免重要血管神经的损伤从而提高大脑灌注改善了患者神经功能恢复。神经内镜治疗颅内血肿优于传统手术治疗的具体原因有: (1) 清晰的成像系统，神经内镜能够很好的显示位于大脑深部的解剖结构，在狭窄的手术通道中能后充分暴露血肿腔结构及责任动脉，为术中止血提供了足够的视野和操作空间。在术中若发现活动性出血，可以改为助手持镜，而术者可在内镜下双手操作进行止血。本研究中超过半数患者发现责任动脉，笔者采用双手操作技术止血效果满意；(2) 神经内镜手术采用至血肿腔最短路径为手术入路，减少了不必要脑组织的暴露，降低了手术源性附加脑损伤。(3) 术后并发症的发生率大大降低，短切口、小骨窗显著的降低了术后感染的发生并利于患者的快速康复。(4) 这种微创技术降低了手术时间，缩短了NICU治疗时间，小骨孔的一期修复避免了二次手术修补颅骨，患者住院时间也明显缩短，同时也减少了患者的经济负担。笔者应用神经内镜治疗颅内血肿取得经验总结如下：（1）手术时机的选择：早期(24小时)行颅内血肿清除术可提高患者血肿清除率、降低血肿复发率,同时可改善患者神经功能恢复和预后,对提高患者术后生存质量具有重要价值；（2）术前定位必须准确，选择合适的入路是手术成功的关键所在。骨孔的位置到血肿腔之间的手术通路上，要尽可能的避免重要的功能区大脑及重要血管。不精确的定位不仅会增加术中损伤脑组织风险，还会影响止血的效果。因此术者应具备一定的神经导航技术知识及熟知内镜下锁孔手术的解剖学结构；（3）纳入研究患者术前对可疑病例行CTA检查排除动静脉畸形和动脉瘤，若在术中发现动静脉畸形或动脉瘤应当及时转为显微镜下手术；（4）骨窗不能太小，否则手术器械(神经内镜、双极电凝、吸引器) 会相互干扰，尤其是在术中出血紧急状态下会影响操作，难以做到从容止血。我们的经验认为骨窗直径约2.5-3.0厘米大小比较合适；（5）神经内镜手术对于手术设备有一定的要求，内镜成像系统必须清晰，手术器械常采用内镜专用器械或显微器械。此外神经内镜成像系统更注重术者手眼配合的协调性，术者应具备一定的神经内镜及显微镜操作经验。综上所述，相对于传统开颅术，神经内镜经锁孔入路治疗颅内血肿可提高血肿清除率、降低并发症、缩短患者住院及恢复时间，并改善患者预后和生活质量，无需再行颅骨修补。本研究初步证实了神经内镜的潜在优势，并取得了满意的临床疗效。 同时，本研究为非随机的回顾性研究，样本量较小以及在病例选择方面存在一定局限。在纳入患者时受到患者病情的影响，若患者血肿量较大，存在去骨瓣减压指征时或血肿为不规则形态时往往放弃行神经内镜治疗。但随着治疗经验的积累，今后可开展大型的前瞻性随机对照试验来验证神经内镜鞘外操作治疗颅内血肿的临床疗效。【参考文献】1 Kirkman MA, Mahattanakul W, Gregson BA, et al. 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