肝硬化（hepafic cirrhosis）河南中医学院第一临床医学院 【精品课件】

1,肝 硬 化 (hepafic cirrhosis) 河南中医学院第一临床医学院,2,定义: 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化,假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 由一种或几种病因长期、反复作用,引起肝脏弥漫性损伤。肝细胞广泛变性坏死,残存的肝细胞形成再生结节,网状蛋白支撑结构塌陷,结缔组织增生形成纤维膈,最终导致肝小叶结构破坏,假小叶形成,在此基础上出现一系列肝功能损害与门静脉高压的临床表现。,3,发病率: 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故,占死亡原因的第5位,且近10年来其死亡率还在不断提高。 我国尚无准确统计资料,但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,4,临床流行病学: 病因: 国外以酒精性肝硬化为主,占2/3以上,酗酒者增加是发病率不断增加的主要原因,且酒精消耗量与肝硬化发病人数呈正相关。 我国以病毒性肝炎为主。约70肝硬化病人HBsAg阳性,82的病人以前有过乙肝病毒(HBV)感染,仅10-19的病人与酒精性肝炎有关。乙肝约10-15在5-10年内发展为肝硬化。,5,丙肝和丁肝病毒(HCV,HDV)也与肝硬化有关,输血后丙肝约为10,其中5-10发展为肝硬化。随着HCV血清标志的开展,其发病率还不断增加。乙肝并HDV感染的发展为肝硬化者远高于无HDV感染者。,6,隐源性肝硬化: 流行病学调查及血清学监测提示,约1/4有病毒性肝炎依据。一部分可能系非酒精性脂肪肝发展而成。 热带地区有一种特殊类型的肝硬化(巨脾性肝硬化),其病因不清。 印度有一种婴幼儿肝硬化(印度儿童肝硬化),可能与遗传基因缺陷有关。,7,高发年龄:西方: 男 53-61岁,女 55.2-60岁, 男女1.11我国: 35-48岁,男女3.6-81,占内科总住院人数的4.3-14.2。,8,预后:隐原性肝硬化:五年生存率为93。酒精性肝硬化:五年生存率为36。病毒性肝硬化:介于前两者之间。同一种类型的肝硬化在寒冷和潮湿型国家(平均气温0-9C,湿度70,如加拿大、挪威),比温和中间型国家(平均气温10-19C,湿度65-70,如中国、美国)死亡率低,原因不明。,9,病 因,10,1 病毒性肝炎: 占68 主要由乙肝、丙肝和丁肝混合感染所致的肝硬化称肝炎后肝硬化。 目前发现肝炎病毒的种类有:HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等,新发现的病毒有TTV、SEN-V、HSV(疱疹病毒)、CMV(巨细胞病毒)、EBV(EB病毒)。其中,HAV、HEV一般不易导致肝硬化。 68 丙肝呈慢性经过,国外肝硬化抗-HCV阳性率为70-80,HBsAg阳性与抗-HCV阳性率之比为12。,11,有人对155例慢性丙肝随访8年,30 的病人进展为肝硬化,而同期137例HBsAg阳性的慢性乙肝只有17进展为肝硬化。因此,很多作者认为HCV感染是持续性的,虽然HBV比HCV感染者多,但HCV引起肝硬化的危险性较大。 HDV为一缺陷性病毒,依附HBV抗原进行复制,可与HBV同时或重叠感染。HDV感染能减慢HBV的复制,病人的HBsAg和HBV-DNA常阴性,但常能加剧病变的活动及加速肝硬化的发生。,12,2 酒精中毒-酒精性肝硬化: 长期大量饮酒( 80g/d,10年以上),乙醇及其中间代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用和降低肝细胞对某些毒性物质的抵抗力是引起酒精性肝炎,肝硬化的主要原因。因酗酒所致的长期营养不良也起一定作用。,13,3 胆汁淤积-胆汁性肝硬化: 分为原发性和继发性,持续肝内、 外胆汁淤积可致肝硬化。高浓度和高压力的胆汁酸及胆红素的毒性作用,引起肝细胞羽毛变性,坏死和纤维增生,久之发展为肝硬化。,14,4 循环障碍-心源性肝硬化: 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎,肝V阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。可致肝脏长期充血,肝窦内压增加,肝细胞缺氧、变性、坏死,逐步发展为肝硬化。5 工业毒物或药物: 四氯化碳、磷、砷等毒物或双醋酚丁、甲基多巴、四环素、辛可芬、消炎痛、异烟肼等药物,引起中毒性肝炎,最后演变为肝硬化。,15,6 代谢障碍: 由于遗传或先天性酶缺乏致代谢产物沉积在肝脏, 引起肝细胞变性坏死,结缔组织增生,逐渐形成肝硬化。 肝豆状核变性(Wilson病):因缺乏铜氧化酶致铜代谢障碍,大量铜离子沉积在肝脏,引起小结节性肝硬化。 血色病(铁代谢障碍):铁沉积在肝内,导致进行性肝损伤。,16,7 营养障碍: 慢性炎症性肠病,长期营养中缺乏蛋白质,维生素,抗脂肪肝物质等,可引起吸收不良和营养失调,肝细胞脂肪变性和坏死,以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。8 免疫因素: 自身免疫性肝炎可逐渐形成肝硬化。,17,9 血吸虫病-血吸虫病性肝硬化(肝纤维化): 虫卵及其毒性产物沉积于汇管区,可致大量结缔组织增生,但再生结节不明显, 故称血吸虫性肝纤维化。此类病人门脉高压明显,肝功能损伤较轻. 主要分布在南方多水地区,特别是洞庭湖附近。,18,10 原因不明(隐原性肝硬化):,流行病学和血清调查研究表明发病原因不明确或难确定。,19,课 间 休 息,20,发 病 机 制,21,肝硬化的发展包括以下四个方面:1 广泛肝细胞变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷.2 再生肝细胞不沿原支架排列再生, 形成不规则结节状细胞团(实质结节或再生结节)。,22,23,3 在炎症的刺激下,汇管区和损伤的肝细胞周围, 增生的小胆管及吞噬细胞周围成纤维母细胞增生, 合成大量胶原纤维导致广泛结缔组织增生而形成纤维束, 自汇管区-汇管区或肝小叶中央静脉延伸、扩展形成纤维膈;另外肝小叶内的网状支架塌陷也可形成纤维束向小叶外伸展,两种纤维膈互相连接, 包绕再生结节或将残留肝小叶重新改建分割,形成假小叶-肝硬化的典型形态改变。,24,一旦形成假小叶,标志病变已进展至肝硬化。假小叶内的肝细胞由于没有正常肝小叶的血液循环供应系统,故在炎症反复持续刺激下,或在应激状态下又可出现肝细胞再变性、坏死及胶原增生,这样反复发展,假小叶越来越多,病变不断加重,导致肝内外血液动力学障碍及肝功能损害,最终发展至晚期肝硬化。不管病因如何,肝硬化典型病理解剖学和逐渐演变进展的过程基本上是相同的。,25,4 由于上述病理变化,造成肝内血循环紊乱,表现为血管床面积缩小、闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压;肝内肝V、门V、肝A小支之间失去正常关系,出现交通吻合支,肝A压力传导给门V, 使门V压力升高.这些严重的肝血循环障碍,不仅是形成门脉高压的病理基础,而且更加重肝细胞营养障碍,促进肝硬化的进一步发展。,26,病 理 分 型 小结节型 直径1cm 大结节型 直径1-3cm,0.5109/L,以中性粒细胞为主。 结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主,ADA40u。 腹水呈血性时,应查腹水病理,查找癌细胞。,116,五 超声波检查六 X-ray钡餐(充盈缺损) 食管 - 虫蚀状或蚯蚓状 、胃底-菊花状七 内镜检查 - 检查有无食管胃底静脉曲张,如有出血可行镜下止血。八 放射性核素检查九 肝穿刺活检十 腹腔镜检查,117,诊 断,118,诊 断 标 准1 病史: 病毒性肝炎,饮酒等病史;2 临床表现: 有肝功能减退和门静脉高压;3 肝脏触诊: 肝脏质中偏硬,有结节感;4 肝功能试验异常;5 病理: 肝活检有假小叶形成。,119,鉴 别 诊 断,120,1 与肝肿大的鉴别: 慢肝、原发性肝癌、 血吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿。2 与腹水的鉴别: TB性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、慢性肾炎、卵巢巨大囊肿。3 与肝硬化并发症的鉴别: 出血、肝脑、肝肾。,121,治 疗,122,本病无特效治疗,关键在于早诊断,针对病因,加强一般治疗以延长代偿期。 对失代偿期主要是对症治疗,改善肝功能,治疗并发症;门脉高压应择期手术。一. 一般治疗1 休息。 2 饮食:热量2000-3000卡/d,蛋白100g/d。3 对症支持治疗V营养。,123,二 药物治疗 无特效药. 1 消化酶 如胰酶, 多酶片等;2 中药水飞蓟有保护肝细胞作用;3 秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用: 0.5mg Bid, 5天/周。 副作用 有胃肠道反应及粒细胞减少。,124,三 腹水的治疗 腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害程度密切相关。肝功能损害轻者,腹水容易消退。治疗应着重改善肝功能、提高血浆胶体渗透压及降低门脉压。应注意卧床休息,每日测体重,记尿量,加强营养及支持疗法。腹水最大吸收率为700-950ml/d,过度利尿使有效循环量降低,致肾血流不足和肾小球滤过率减少,严重者诱发肝脑、肝肾。,125,(一)限制钠、水的摄入: 盐1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml 约15的患者通过限制钠、水的摄入,可产生自发利尿。(二)增加钠、水的排出: 仅有腹水,每日体重0.5Kg 伴有水肿,每日体重 1.0Kg,126,1.利尿剂的应用 根据利尿剂的作用和特点,主要分两类: 襻利尿剂: 作用于肾小管髓襻升支和远端肾小管起始部,阻止水钠再吸收。利尿、排钠、排钾作用均强。如速尿、利尿酸钠、噻嗪类利尿剂。 远端肾小管利尿剂: 阻止H、K和Na交换, 如拮抗醛固酮的安体舒通、直接抑制H、K与Na交换的氨苯吡咪、氨苯碟啶。,127,利尿剂应用原则 - 循序渐进: 先温和、后强烈; 先单用、后联合; 先小量、逐渐增量;逐渐停药。2 导泻: 口服甘露醇,通过肠道排泄水分。3 放腹水+白蛋白静脉滴注。,128,(三) 提高血浆胶体渗透压: 间断输注鲜血、白蛋白,在提高胶体渗透压的基础上应用利尿剂比单用利尿剂效果更好。(四)腹水浓缩回输:(五) 外科治疗: 用于难治性腹水 腹腔 - 颈静脉引流 胸导管 - 颈内静脉引流术,129,四 门脉高压的治疗内科治疗 降低门脉压的药分两类,缩血管药及舒血管药1 .缩血管药: 心得安, 短期用药可降门脉压10-31,连续用药可降20-38。作用机理主要是通过减少心输出量和内脏血管收缩而减少内脏血流 。心得安还抑制肾素-血管紧张素活性,抑制肾脏胶原沉积。剂量 用致心率减慢25。,130,注意心得安减少内脏血流量,肝脏尤甚,因此可能加重肝脏损害,减少肝脏对自身代谢产物的清除,甚至诱发肝脑。肝硬化有凝血因子减少、血小板质和量异常,心得安有抗血小板凝集作用,可诱发或加重出血倾向,因此,肝功能C级,有肝脑及出血倾向者禁用。2.舒血管药: 硝酸甘油、消心疼、钙离子通道阻断剂异博停、硝普钠等,临床少用。,131, 外科手术治疗 目的: 降低门脉压、消除脾亢,以减少出血、腹水等并发症。常用的术式有脾切断流、脾切分流。近年来常用人造血管作分流术。大出血、肝功能C、D级者急诊手术死亡率高达60-70。,132, 介入治疗(经颈静脉肝内门体分流术TIPSS) 能有效降低门脉压,创伤性小。安全性高。用于治疗大出血及难治性腹水。 易诱发肝脑,远期效果不佳。,133,五 并发症的治疗 1 出血 2 自发性腹膜炎 3 肝肾综合征 4 肝脑 5 肝癌等 6电解质紊乱,134,1 加强支持治疗: 必要时可间断输人体白蛋白,新鲜血浆,鲜血; 增强机体免疫功能可用日达仙,胸腺五肽。2 及早选用有效抗菌素: 因腹腔感染多为G杆菌感染,故常选用喹诺酮类,氨基甙类及三代头孢类.其中氨基甙类因肾毒性作用,有可能引起肝肾综合症,应用较少.同时合用甲硝唑或替硝唑以抗厌氧菌感染。3 病情严重者可做腹腔灌洗。,-,135,五 并发症的治疗 1 出血 2 自发性腹膜炎 3 肝肾综合征 4 肝脑 5 肝癌 6 电解质紊乱,136,1 祛除诱因:2 严格限制入水量(尿量500ml),纠正水、电解质、酸硷失衡;3 扩容:用胶体液。4 血管活性药物的应用:有降低血管阻力,改善肾血流量的作用。多巴胺40-80mg、前列腺素E2 50-200g。5 血液透析: 暂时缓解氮